多地醫保大動作：門診也要控費了

當前，“按人頭付費”的支付模式正在多地試點，以應對門診費用快速增長的問題。

對醫療機構和臨床行為有何影響？“醫學界”請教了多位專家。

撰文 | 郭雪梅、文慧

醫保控費正從住院延伸至門診。

從2026年1月1日起，廣東省將實施醫保新規：普通門診按人頭付費，並探索開展門診特定病種支付方式改革等。除廣東外，多地亦在試點該支付方式。

顧名思義，門診按人頭付費是指醫保根據簽約參保人的數量，按固定標準（人頭費）支付給醫療機構，用於覆蓋這些簽約居民在一段時間內的普通門診基本醫療服務費用。

業內人士認為，這一舉措或更利於醫保控費。以廣東為例，《通知》明確了“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，加強總額預算管理。值得注意的是，廣東2024年醫保統籌基金當期結餘403.48億元，比上年減少291.34億元。

在醫保基金收支平衡總體緊張的情況下，醫保資金從住院向門診拓展以應對門診費用快速增長，將是大勢所趨。

文件截圖/圖源廣東省醫保局

醫保門診支付改革來了

門診按人頭付費並非新概念。

早在2003年，鎮江市、淮北市、安慶市等地就開始探索“總額預算下門診按人頭付費改革”，但因多重因素未能有效落地。多年來，各地一直在逐步優化。

2020年，我國先後發布多個文件，提出要完善與門診共濟保障相適應的付費機製，明確對基層醫療服務可按人頭付費。此後，各地紛紛開啟新階段的改革探索。

在該模式下，無論參保人實際看病次數、檢查項目或用藥多少，醫保支付給醫院的總金額基本固定。

例如，某醫療機構每年提供普通門診服務人數為1萬人，當地醫保規定普通門診人頭費標準為100元，那醫保部門當年支付的費用就是100萬元。

換句話說，當醫保局年底“買單”時，如果醫院成本控製得當，可結餘留用，反之則相當於“虧本”。不難看出，這有利於應對門診費用快速增長的問題，為醫保控費。

針對該支付方式的實施，廣東發布的《通知》提出了三方麵的工作：科學確定付費標準、建立家庭醫生簽約服務相銜接機製、探索普通門診按就診人頭點數付費。

文件截圖/圖源廣東省醫保局

《通知》還強調，在確定付費標準方麵，要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫療機構傾斜，適當提高相應的普通門診年度按人頭付費標準；鼓勵有條件的地區在探索實施普通門診統籌基金總額預算下，按門診就診人頭點數付費。

廣東省醫保局介紹，該省目前已有17個市開展了普通門診按人頭付費支付方式，其中珠海、東莞市探索將參保人劃分為若幹個年齡分組，對於不同年齡分組實施不同的人頭付費標準。

值得注意的是，此次文件針對全省醫療機構的普通門診，也意味著包括中醫門診在內。中醫門診“按人頭付費”將如何做？

今年2月，深圳市醫保局曾發文介紹基層門診統籌按人頭付費改革經驗。其中提到，該市針對門診共濟保障實施後中醫門診費用出現異常增長的問題，綜合相關文件要求，製定中醫門診預收費規範。

此外，要求中醫治療項目單次收費一般不超過3次，慢性病治療可延長至7次，確因病情需要的可適當增加收費次數並做好病情記錄，引導醫療機構因病施治、合理收費。

截圖自深圳市醫保局

一醫保部門專業人士告訴“醫學界”，廣東此前一直在推進“門診按人頭付費”改革，這是基於當地老百姓習慣在基層醫療機構看病拿藥的就醫模式而開展的探索。

“它有利於激發基層醫療機構的積極性，同時醫保支付方式的優化也有助於規範醫療機構行為。”該專業人士說。

對臨床有何影響？

以往，門診主流的支付方式是“按項目付費”，即醫保機構根據患者的檢查次數、開藥劑量等向醫療機構門診醫療支付費用。

在這一支付方式下，部分醫院為了增加收入，可能會多開檢查、多開藥，出現過度醫療等情形。

《中國醫療保險》公眾號8月19日文章介紹，過去醫保按項目數量結算，直接誘發“大處方”“濫檢查”，推高醫保基金支出，且普通門診基金的實際運行情況並不理想。

業內也有觀點認為，我國此前推行的DRG改革雖在住院端成效顯著，卻使部分醫院門診的醫保基金支出增長率有所提高，針對門診支付方式的改革亟需得到關注。

以金華市為例，《中國管理雜誌》今年4月發表的一篇論文介紹，2016年試點實施DRG付費改革後，金華市出現門診次均費用的明顯增長，其深層原因在於住院費用轉移至門診。

“門診按人頭付費”能解決這些問題嗎？

上海創奇健康發展研究院執行院長、上海財經大學教授俞衛告訴“醫學界”，該模式將醫保基金的支付與患者的就診人次掛鉤，醫療機構的收入不再依賴於過度開藥或檢查，而是通過提高醫療服務質量和效率來吸引更多的患者。

不過，他也指出，該模式存在兩類潛在問題：推諉複雜或者嚴重病情患者、醫療服務不足。

當醫保按平均值支付打包費用時，醫療機構可能傾向於選擇醫療費用低於平均值的患者；同時，醫療機構還可能為節省成本選擇更便宜的治療方案，省略一些必要檢查，影響患者就醫質量。

但俞衛認為，門診服務中出現挑揀患者的可能性較小，因為醫院不能輕易拒絕門診患者，而住院服務可通過床位滿員等理由拒絕。相比之下，門診服務中更容易出現醫療服務不足的問題。

“解決該模式下可能出現的問題，關鍵在於醫保部門是否有完善的監管係統，以及醫療機構是否有相應的管理水平。”俞衛說。

值得注意的是，在醫療機構中，醫生的績效考核通常與門診量等數據密切相關。然而，在“門診按人頭付費”模式下，醫生的收入可能不再單純依賴於門診量的增加，而是與醫保基金的合理使用和成本控製掛鉤。

俞衛強調，在這種模式下，如何製定合理的製度，提高醫務人員節省醫保基金的積極性，促使他們通過提供更高效、更合理的醫療服務來控製成本，也是一個關鍵問題。

會進一步推廣嗎？

除廣東外，浙江金華、北京、天津等地近年來均進行了“門診按人頭付費”的相關改革。

金華市針對普通門診、慢性病種門診和特殊病種門診分別製定“人頭包幹+APG分組”支付模式；北京在糖尿病、高血壓等病種試點按人頭付費；天津市濱海新區則在家庭醫生簽約的門診、門特醫療費用實施按人頭總額付費。

截止目前，“門診按人頭付費”模式主要集中在特殊病和慢性病門診、家庭醫生簽約門診服務等方麵。俞衛告訴“醫學界”，按人頭付費目前各地實施方式有所不同，主要分為兩種。

一是針對特定疾病進行打包，比如慢性病，患者可在指定醫療機構接受連續管理；二是針對醫共體的健康管理服務進行打包，其中包括家庭醫生簽約門診服務。

俞衛進一步解釋，特定疾病“打包”是因為部分疾病難以在掛號時估算費用，故目前僅少數特定疾病可行，其他疾病節省資源優勢不明顯；醫共體的健康管理服務“打包”則因這類服務基本可在醫共體內完成，人員流動少，為醫保支付提供了明確的邊界，便於成本控製。

他同時指出，“門診按人頭付費”不一定適合所有地區，開展相應的試點通常要有一定的改革基礎。

以廣東為例，廣東基層醫療機構運營的模式是“一類機構、二類管理”，即基層醫療衛生機構在財政保障上享受公益一類事業單位的待遇，同時在管理上按照公益二類事業單位的方式進行管理。

其優勢是鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的醫療服務收入不實行“收支兩條線”，允許盈餘用於獎勵性績效工資，激勵醫務人員，這種模式與“門診按人頭付費”改革思路契合，但國內其他地區大多不具備這樣的基礎。

俞衛還舉例，浙江金華探索的“人頭包幹+APG分組”支付模式雖然成效明顯，但對醫療機構管理水平要求較高，是否值得其他地區學習，還需因地製宜地進行考量。

對外經濟貿易大學保險學院教授、國家醫保局DRG/DIP支付專家於保榮近期在接受“央視網”采訪時也介紹，該模式推行難點之一在於，目前我國異地就醫普遍、三級醫院患者來源不固定，使人頭難以綁定。

“二級以上醫院尤其是三甲醫院角色定位模糊，若簡單納入人頭付費，可能因其專科複雜度高、病例組合指數（CMI）高而導致控費目標失效。”於保榮說。

知名醫改專家徐毓才則認為，目前各地門診按人頭付費隻集中在家庭醫生簽約服務、門診特殊慢性病等方麵，主要是考慮到監管難度。

“按照醫保基金‘共濟’本質，實際上未來門診醫保基金總量會越來越少。因此，推廣該模式的範圍不是‘能不能’的問題，而是‘有沒有必要’的問題。”徐毓才說。