給中醫愛好者。轉：中醫如何破解糖尿病

 

糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝性疾病。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、脂肪、蛋白、水鹽代謝紊亂而發病。臨床以多飲、多食、多尿和體重減少（即“三多一少”）為特征，空腹血糖大於或等於7.0mmol/L，和/或餐後2小時血糖大於或等於11.1mmol/L即可確診。1型糖尿病發病年齡輕，大多<30歲，起病突然，多飲、多尿、多食、消瘦症狀明顯，血糖水平高，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。2型糖尿病常見於中老年人，肥胖者發病率高，常可伴有高血壓、血脂異常、動脈硬化等疾病。早期可無任何症狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。血清胰島素水平早期正常或增高，晚期低下。因其起病隱匿，被稱為“沉默的殺手”。臨床尚有妊娠糖尿病和其他特殊類型。糖尿病長期的高血糖及伴隨的蛋白質、脂肪代謝異常所導致的各種慢性並發症，是糖尿病致殘、致死的重要原因。主要包括：①大血管並發症，如腦血管、心血管和下肢血管的病變等；②微血管並發症，如腎髒病變和眼底病變；③神經病變，以周圍神經病變為最常見的類型。本病可歸屬於中醫學“消渴”“消癉”等範疇。久病絡脈瘀結，可繼發胸痹、中風、麻木、水腫、關格、視瞻昏渺、脫疽等多種病證。

 

一、思維溯源

 

中醫學對本病的認識最早，並詳細記載了糖尿病的病名、症狀、並發症及治療方法。早在甲骨文中已有“尿病”的記載，其內涵雖無從考證，但不排除係糖尿病的最早記載。至《黃帝內經》時期，中醫學對消渴病的認識有了很大發展，如《靈樞·五變》篇提出了“消癉”病名，並認為其成因與五髒虛弱、情誌失調、內熱等有關，其明確指出：“五髒皆柔弱者，善病消癉……此人薄皮膚，而目堅固以深者，長衝直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆。胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”

《素問·奇病論》記載了消渴病名，並認為其發病與“食肥甘”有關，如謂：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人滿，故其氣上溢，轉為消渴。”上述對於“消癉”“消渴”的認識較為中的，可視為古代糖尿病的通稱。迨至東漢消渴病名被廣泛運用，並逐漸取代“消癉”。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》從腎陰陽兩虛論治“消渴”，創製腎氣丸以陰中求陽、少火生氣。如謂“男子消渴，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之”，迄今仍有其重要臨床價值。隋·巢元方首次提出其並發症，如《諸病源候論·消渴候》雲：“其病變多發癰疽。”唐·王燾《外台秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗》明確地論述了其臨床特點，雲“渴而飲水多，小便數……甜者，皆是消渴病也”，“每發即小便至甜”，“焦枯消瘦”。

孫思邈《千金要方》重視消渴病治禁：“其所慎者有三，一飲酒、二房室、三鹹食及麵。”宋以後明確提出了“三消”及“上消、中消、下消”之名，其含義及相互關係如《臨證指南醫案》所雲：“三消之病，三焦受病也。上消者，渴證也，大渴引飲，隨飲隨渴，以上焦之津液枯涸。古雲其病在肺，而不知心脾陽明之火皆能熏灸而然，故又謂之膈消也。中消者，中焦病也。多食善饑，不為肌肉而日加消瘦，其病在脾胃，又謂之消中也。下消者，下焦病也。小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，麵黑耳焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也。”金元醫家進一步論述其並發症，如劉完素《黃帝素問宣明論方·消渴總論》認為“可變為雀目或內障”；張從正《儒門事親·三消論》雲“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”，“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。

明清醫家對其並發症的認識進一步深化，如明·戴思恭《證治要訣·消渴》雲：“三消久之津血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾……此證腎消得之為多。”王肯堂《證治準繩·消癉》對三消的臨床分類做了規範，“渴而多飲為上消（經謂膈消）；消穀善饑為中消（經謂消中）；渴而便數有膏為下消（經謂腎消）”。清·程國彭《醫學心悟·三消》雲“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”，可謂深得臨證要旨。《王旭高醫案》記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”後世醫家在前人論述的基礎上，開展了廣泛深入的理論、臨床研究，使診療水平日趨提高。

 

二、理法精要

 

韋師認為，本病病因複雜，涉及飲食不節、情誌失調、勞欲過度、藥石所傷以及外感邪毒等方麵，與先天稟賦不足，後天失養，體質偏頗密切相關。發病初期，主要為飲食失節，長期過嗜肥甘醇酒，辛辣香燥，煎炸燒烤，以致內生濕熱、痰火；或有胃腸結熱，熱傷氣陰。或長期情誌失調，氣鬱化火，鬱熱傷陰耗氣；或竭慮強思，陽氣過用，陰血暗耗。或外感溫熱毒邪，或為藥石之燥烈所傷，劫傷陰液，進而傷氣。或房勞傷腎，或年老體弱，勞逸失度，暗耗陰精，虛火內生，皆可引發消渴病。

其病機特點是燥熱耗傷氣陰，以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。其病位在於肺、胃、腎，可兼及多髒，尤以腎為關鍵。陰虛肺燥，津液不布，則胃失濡潤，腎乏滋助；胃熱熾盛傷陰，則上灼肺津，下耗腎陰；腎陰虛火旺，上炎肺胃。致使肺燥、胃熱、腎虛相因為患，而各有所偏重，故“三多”症狀既可並見，又主次有別。病程較久，則易發生以下三種病變：一是腎陰虧虛，水不涵木，往往因燥熱偏盛，暗耗肝腎陰液，陰不製陽，目失濡養，導致二目幹澀，視物昏花，甚至失明。即所謂“耗亂精神，過違其度，則燥熱鬱盛之所成也”（劉河間《三消論》）；二是“壯火食氣”、陰損及氣（陽），脾腎氣（陽）陰俱虛，致使水濕泛濫，發為水腫，或陰竭陽亡，而致神識不清，皮膚幹燥，四肢厥冷，脈微細欲絕等危候；三是在氣虛、陰虛、氣陰兩虛甚至陰陽俱虛的基礎上，陽虛、氣虛則血行遲滯，陰虛則血脈虛澀，終致血行不暢，漸致血瘀，而為絡脈病變。或久病入絡，多因熱結、氣鬱、濕滯、痰阻等諸多病理產物互相膠結，致使絡脈瘀結，成為多種繼發病證發病的基礎。如心脈瘀阻，即為胸痹心痛、心悸、怔忡；風痰瘀阻，痹塞腦絡，即為眩暈、中風；腎絡瘀結，腎體受損，腎用失司，可見水腫或致關格危候；肢體絡脈痹阻，氣血不能布達於四肢，即可見血痹、痿、厥，甚至發生脫疽之變。

總之，本病為本虛標實之證，虛實夾雜。即本虛有氣、血、陰、陽之不同，尤以脾腎氣陰兩虛為多見；標實則多為燥熱、瘀血、痰阻、寒凝等痹阻脈絡之各異。陰虛燥熱常貫穿病程始終，一般而言，早期以陰虛燥熱為主，中期以氣陰兩虛為主，晚期則陰損及陽，以陰陽兩虛為主。

在治療上，應根據其病機特點，標本兼顧，藥物療法與飲食療法並舉。

正如《景嶽全書·三消幹渴》雲：“凡治消之法，最當先辨虛實，若察其脈證，果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸複，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日漸清敗，益以困矣。”

因此，藥物療法當以清熱潤燥、養陰益氣為基本治法。尤應結合髒腑定位，處理好治本與治標的關係。一般說來，應視標本的主次，或以治標為主，兼以治本，或以治本為主，兼以治標。《醫學心悟·三消》主張“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺。”這種“清”“補”並用，針對三消主次而有所側重的治法，可謂要言不煩，足資借鑒。再者，隨著生活水平的不斷提高，因“數食甘美”，致體質肥胖者日漸增多，而“肥人多痰”，痰濁阻滯氣機，日久則血行不暢，導致並加重血瘀。血瘀氣滯，津液運行受阻，又可聚而成痰，即所謂“瘀血既久，亦能化痰”（《血證論》）。痰濁瘀血互為因果，終致痰瘀並見，阻滯脈絡。因此，重視活血化瘀、祛痰泄濁法的及時運用，對於控製病情發展及預防並發症，具有“未病先防”“既病防變”的意義。

在辨證論治的前提下，結合中藥藥理研究，選擇相應藥物，每可提高療效。如氣虛者選用黃芪，既可降糖、降脂、降壓，又有減少尿蛋白、調節免疫功能等作用，可謂一藥多用；人參不僅能降低血糖，還可直接清除自由基，抗脂質過氧化。中滿內熱者，運用黃連具有可靠的降血糖、降血壓、調血脂、抗心律失常和保護心肌等作用，用於降糖劑量要大，一般在15g以上。熱盛傷津者，黃連配烏梅，以“苦酸製甜”；寒熱錯雜者，黃連伍幹薑，為降血糖之常用藥對，意在“辛開苦降”；兼油膩肉食之積者，黃連配山楂，以消食化積祛脂；兼肺胃之熱者，黃連配天花粉，以清熱養陰，生津止渴，且天花粉有可靠的降血糖作用。黃連雖屬苦寒之品，然經適當配伍，製其苦寒之性，而無寒涼傷中之弊。瘀阻血絡者用水蛭，其破血、逐瘀、通經作用功倍，具有抗凝血、抗血小板凝集、降低血液黏稠度、改善微循環、降血脂、抗動脈硬化等作用，為治療糖尿病高黏滯血症和高脂血症之要藥。

飲食療法、運動鍛煉與藥物治療具有同等重要的意義。飲食要堅持平衡膳食，《素問·髒氣法時論》所提出的“五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合則服之，以補精益氣”原則，為平衡膳食的重要理論依據，意在強調把五穀、五果、五畜、五菜氣味調和才能補精益氣，這對糖尿病患者的膳食具有普遍指導意義。具體而言，要在主食定量範圍內盡可能多吃些粗雜糧及豆類，禁忌“甘美多肥”的食物。蔬菜以綠葉菜為主，如苦瓜、洋蔥、馬齒莧、油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜、葫蘆瓜、冬瓜、蘿卜、山藥等，這些蔬菜中含有豐富的維生素和較多的粗纖維，能有效地防止血糖吸收過快，還有降低膽固醇，預防動脈硬化及防治便秘的作用。水果中火龍果、鮮棗、紅果、海棠、柿子、鮮桂圓、香蕉含糖量較高；橘子、橙、柚子、鮮荔枝、蘋果、梨含糖量為中等；草莓、枇杷、菠蘿、西瓜、櫻桃含糖量較少，可以適當食用，其中菠蘿、草莓、櫻桃能改善胰島素的分泌，有降糖的作用；西紅柿、黃瓜含糖很低，可以適當多吃些以代替水果。運動鍛煉對降低血糖有重要意義，運動強度要適當，應循序漸進，以不疲勞為度。尤其是患嚴重並發症者，應該限製活動量，以免加重病情。運動的方式多種多樣，如散步、快速行走、健身操、太極拳、滑冰、遊泳、老年迪斯科等，尤其是打太極拳，具有輕鬆、自然、舒展與柔和等特點，是糖尿病患者最為適宜的運動形式。

 

三、辨證擷菁

 

韋師對於本病辨證，非常重視辨證與辨病結合。由於糖尿病發病之初“三多”症狀多不典型，往往“無證可辨”，故應根據其病程、症狀、體質、飲食習慣、家族史、舌象、脈象等諸多方麵綜合分析。若於中年之後發病，且平素嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，形體肥胖，以眩暈、胸悶氣短、中風等病證就診，並有糖尿病家族史者，應考慮本病的可能性。應同時做空腹、餐後2小時血糖和尿糖、尿比重、葡萄糖耐量試驗等檢查，以明確辨病診斷。其次辨病位，若“三多”症狀同時存在，應該根據其偏重程度的不同，辨上、中、下三消。再次辨標本虛實，本虛證常見陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陰陽俱虛，標實證有燥熱、氣滯、痰濕、血瘀之分。其中，熱證進一步又可分肺胃熱結、脾胃濕熱、肝經鬱熱、痰熱中阻，而且表現為肝陽上亢者也不少見。本虛與標實兩者常互為因果。一般初病多以熱證、實證為主，病久則燥熱與陰虛、氣虛互見，或與氣陰兩虛甚至陰陽俱虛證互見，並常兼見氣滯、痰濕、血瘀諸標實證候。最後辨本證與變證，糖尿病一般先出現多飲、多食、多尿和乏力、消瘦等本證，隨病情的發展而出現癰疽、眼疾、心痛、中風等變證。但亦有少數中老年患者與此相反，其“三多”及消瘦的本證不明顯，而常以變證為線索，最後確診為本病。