20年前，張仁華剛剛到任醫院的總會計師時，很多人不明白醫院為什麽要配備一個總會計師？總會計師在一家醫院能做什麽的？這個問題一直延續到了今天。

為什麽要有一個總會計師？

因為，我們的醫院除了是個治病救人的地方，還是一個營收幾十億的獨立經濟單元。

與體量相當的正常企業相比，公立醫院還需要麵對另一大難題：醫院的公益性與收支平衡的企業屬性如何平衡？

體量大，難管理，又麵臨著盈利還是公益的撕裂，長期以來，公立醫院，這種龐大經濟體的運營一直是一項難題，也是一個迷局。

作為客戶的患者抱怨“看病貴”、“看病難”；作為員工的醫生抱怨“收入低”、“工作累”；而醫院本身，卻還會因經營不善或者負債，甚至麵臨倒閉。甚至，在一些院長口中，醫院的運營情況，也常常一言兩語解釋不清。錯綜複雜中，甚至說不清、道不明，醫院虧損的根本原因是什麽……

長久的頑疾與困境需要一名“破壁人”，這便有了醫院總會計師，他們如同現代企業中的CFO，是對醫院的規則最為了解的人。

做了近20年的公立醫院CFO，見證了中國公立醫院高速發展的20年。作為北京朝陽醫院前總會計師的張仁華，20年裏，走訪了一千多家醫院，見證了北京朝陽醫院的營收從7億做到近50億，也看到了這些年醫院經營的那些困境和門道。

以下是他的口述。

醫院太複雜，虧錢太容易，所以需要總會計師

我在朝陽醫院，做了20年的總會計師，見證了朝陽醫院的收入從7個億增長至50億，變成了一家集醫療、教學、科研、預防為一體的國家級三級甲等醫院。

這20年裏，全國8800家公立醫院（不包括部隊和企業醫院），我走訪調研了上千家，走訪調研的過程中，最大的感受是：這兩年全國醫院的虧損越來越常見，運營也越來越艱難了。

效率上不來，成本控製不住，特別是材料成本，耗材用得很高，這是反映最多的問題。

在醫院收入增速趨緩，成本持續剛性增長的情況下，醫院管理者需要思考的,是如何建立現代醫院運營管理體係，促進醫院健康持續發展。

這便對一個專業的“總會計師”角色有了需求，要有一個人“用精確的數據作為證據，去影響決策者做決策”。

90年代末，相關部門要求醫院設立總會計師，便是因為當時發現，從計劃經濟轉向市場經濟後，醫院的發展有很多問題，突出的一點是，公益性越來越弱，經營效益越來越差。

1992年，隨著市場化改革的推進，公立醫院開始嚐試現代企業製度的改革模式，大型公立醫院在“以工助醫，以副補醫”的政策影響下，積極創收，公立醫院的發展迎來了黃金十年。

但狂奔向前的公立醫院沒有意識到，或是，很少考慮運營成本，僅以創收為標準的涸澤而漁式的發展方式，導致醫院的收入增加了，利潤卻沒增長多少，反倒是醫療服務的市場滿意度、公益性、公平性在暗中有所下降。

相關部門發現後，便開始要求衛生機構加強經濟管理，改進核算辦法。

1998年，財政部、衛生部出台的《醫院財務製度》第一次提出。

1999年，北京朝陽醫院決定公開招聘總會計師，希望能通過這個職位的設立，借鑒企業的成本管理方法，提高經營效益。

2000年，我正式到北京朝陽醫院報到。這之前，我在北京市建委（北京市住房和城鄉建設委員會）下屬的一家企業裏工作，擔任總會計師。

進入朝陽醫院後，我成了醫院的總會計師，同事一直叫張總，然而，我剛到朝陽醫院時，醫院裏很多人卻都還不理解醫院總會計師是什麽。沒有人理解這個職位，下麵是財務科長，上麵是財務院長，為什麽還要一個總會計師？

第一次給醫院算總賬，4大項全麵虧損

我做總會計師後做的第一個對醫院工作比較大的推進是醫院的成本核算。

那是到了2003年“非典”疫情之後，整個社會認識到了醫院的重要性，也了解了醫院的財政困境，財政希望來補貼醫院，但如何補，就需要知道醫院的情況如何，究竟虧了多少？

當時的中國公立醫院運營，就像迷局一樣，哪裏虧本，需要政府補多少錢，很難說清楚。各家醫院院長也是霧裏看花。然而，賬算不清楚，政府不知道補多少或補得過少，醫院可能就要通過多開藥等行為增加收入。

正是為了破解這一迷局，為財政差額補償提供依據，2003年，北京市衛生局、財政局開始在市、區兩級醫療機構推行成本核算工作。

2004年開始，北京朝陽醫院全成本核算項目試點，確定了可列支成本的項目包括直接或間接為醫院醫療活動提供的各種勞務報酬的人力成本，以及包括醫用設備成本、藥品成本、醫用器材成本、保障服務成本以及經營費用等其他特殊支出的公用成本。

一核算下來發現虧損的項目很多。2006年，醫院共開展醫療服務項目2068項，若分科室統計則為4046項。按核算分析的6大項目類型統計，床位費、護理費、技術勞務費、診療費4大項全麵虧損。

為了解決這種情況，我們開始以科室核算為突破口對成本和收益進行細化。堅持了66天，把核算單元細化到了286個，分布在99個科室裏。

過去，醫院各科室往往隻注重創收而不關心材料的消耗，此後科室的管理意識發生了轉變，開始關注成本。透析室和血液科主動聯係廠商了解鹽水、透析液、PICC管等物品的價格，把信息反饋給物資科室，由物資科室再擇優選擇廠家，大幅節約了本科室和醫院的運營成本。

隨著時間推移，預算管理、成本管理、績效管理——都成了總會計師的事。當然醫療也不能出問題，所以還涉及到內部控製製度建設，把這幾大塊內容整合起來，這就是我的活。

總會計師，也是定績效的那個人

有人說，醫院總會計師製，隻是在管理醫院的成本、預算，在“管錢”。我不認同，公立醫院要開源節流，“開源”和“節流”是兩手抓，這兩個方向需要各自發力。

我剛去時，朝陽醫院的收入不多，隻有7個億左右。在有限的成本裏，一家大三家醫院怎麽進行合理的績效管理？這很重要。

所以，在預算體係做完了以後，靠什麽去實現？就是績效管理。

2007年，原衛生部財務司發文，要求醫院成立績效辦公室，切斷科室經濟收入指標與醫務人員考核之間的直接掛鉤關係，切斷醫務人員收入與處方、檢查、耗材等收入之間的直接掛鉤關係……形成一套以崗位工作量、服務質量、病種手術難易度、患者滿意度、醫藥費用控製、成本控製、醫德醫風、臨床科研產出和教學質量等核心指標為準的考評方式。

當時的院長王辰和我這個總會計師牽頭帶著醫院的中層幹部，一共15個人，到北京密雲的山溝裏待了半個月，就研究績效體係。

當年８月，北京朝陽醫院作為第一家吃螃蟹的醫院，率先對醫院運行的成本和收入進行精細化管理。朝陽醫院的績效方案做得很有特色，也非常成功，對醫生的經常加班想辦法進行補償，沒有違規，沒有跟收入掛鉤，而是跟工作量掛鉤，效果特別好。

我們以預算為導向，製定一個一定時期內的總目標，將目標層層分解，兼顧科室和個體，各個科室也能夠因為績效成績的提高，獎金額度得到穩步提升，各個級別的病例和手術能獲得多少獎勵，在績效體係裏都非常明確。

簡單說，總會計師並不提供增加患者的辦法，隻提供目標方向與相應的獎勵辦法。

在這個前提下，各個科室的醫生就會對照著自己的績效目標，也基於自己的學科專業和患者需求，充分的發揮主卦能動性去想辦法。

所以為什麽要搞績效？就是要“開源”，充分調動醫生工作的積極性。但“開源”也得有患者，雖然朝陽醫院是全國知名的三甲醫院，不愁發展，但也不能坐享其成，原地踏步。坐在醫院裏哪有病人？要出去義診、要下鄉，更應該走出去，知道哪裏的患者有需求和困難。

當年，相比北京其他幾所三甲醫院，朝陽醫院的骨科還有待發展。大家都提的是積水潭的骨科和北醫三院的運動醫學，他們在全國很有名氣。朝陽醫院要發展骨科怎麽辦？我們當時的骨科醫生就到青海玉樹去做義診，把患者帶回來做手術。

醫院的經濟效率並不是簡單地表現為像企業那樣的利潤結餘，而是和社會效益還有著很大的關係，同時也是醫院經濟效益的充分體現，可以說，我們的骨科醫生去青海玉樹做的義診，既體現出了醫院的社會效益，也讓經濟效益得以實現。

到退休前，醫院的收入已經從我入職時的7個億增長到了近50億元。預算管理、成本管理、績效管理——總會計師“開源節流”都做好，醫院的運行效率提高，會非常快。

藥品零加成，如何做到收入不降反升？

2012年，北京推行醫藥分開改革，便是以朝陽醫院為試點，在北京、乃至全國，率先開始了取消藥品加成的改革。

從醫院的藥品有加成，到醫院的藥品零差率銷售，這意味著，醫院不能從賣藥再賺一分錢。

一夜之間，藥品從“醫院的收入”，變成了“醫院的成本”。藥品零加成在那些年頻頻被討論，但改革的第一棒落在朝陽醫院身上，毫無參照的經驗，全院的員工還是很緊張。

藥品成為“成本”後，濫用藥物不僅給患者增加負擔，而且也給醫院的藥品存儲成本、運輸成本、管理成本，帶來了極大的負擔。對醫院的精細化管理提出了更高要求，對我們做的績效體係是一次特別重要的考驗。

醫院需減輕患者負擔、降低次均藥費、控製藥占比，實現合理檢查和施治。這就需要依靠醫院的成本管理係統，開展醫療項目和病種，按照臨床路徑的要求，製定相應的考核指標體係，這使醫院的經營效率明顯提升，成本控製取得實效。

總會計師的職責之一，要把國家的許多政策把握好。比如說控費，明確規定醫院的藥占比不能超過30%，耗材費用不能超過20%，衛生材料支出不能超過20%，次均費用增長10%，這些控費政策要把握好，這是國家規定的。在這些原則問題上，總會計師必須不能含糊。

規範醫生的合理用藥——成了必須做的一件事。

為了管好合理用藥，我做了一個獎勵激勵辦法。其中涉及到門診藥占比的3項指標，住院藥占比的3項指標。6項指標都完成，給科室、醫生獎勵多少獎金；沒有完成1項、2項、3項扣多少獎金。同時，還要配合臨床藥師、總藥技師做處方點評，幹預前置審核。包括抗生素的管理，都在這一套的辦法裏。

總之，不需要用的藥，堅決不用。

在重獎重罰之下，2012年，北京朝陽醫院的藥費成本有11.4個億，不到5年時間，每年下降幾千萬，到2017年，全院藥費下降至8.4個億。這些用藥的管理，在過去都是沒有的。藥品零差價，才有了一套嚴格的管理體係和激勵辦法。

所以，藥品零差價之後，朝陽醫院的收入並沒有減少，反而變多了。藥用得少了，醫院想辦法開展更多的適宜技術，體現醫生勞務價值。比如中醫科，開展了中醫推拿理療的技術。技術的多做一點，藥少了一點，這對醫院就是一個結構調整。

藥品零加成調結構的過程用了1~2年時間，剛開始醫務人員不習慣，慢慢大家就理解了。不考慮財政撥款和績效獎金的增幅因素，醫院的毛利率由2012年的22%，上升至2013年的25.5%。

總會計師，如何破局？

20年的總會計師生涯，我深切地感到，公立醫院發展的幾個時期，每個時期財務工作都有相應的改變。

隨著公 醫療機構的不斷發展，三級公 醫院，有的年平均收 達到 上百億，經濟管理任務也愈加繁重。

與此同時，在醫保控費、藥品耗材零加成的大政策背景下，公立醫院正在調轉方向，諸多新政的推 也在影響醫院的收 結構，對醫院財務的精細化管理挑戰也與 俱增。

現在，DRG開始了。醫院下一步的工作是，圍繞著醫保，把DRG、DIP作為工作重點，保證在醫保的錢允許情況下，把醫院做得更好一些。

現今，醫院的臨床技術、臨床服務水平往往都領先於醫院的管理水平。雖然醫院的管理者都在為推動醫院管理水平而努力，但不得不說，醫院、醫保以及行業管理的工具手段卻是滯後的。

經營需要經營自身的答案，這其中涉及的是千百萬個財務數字的反複計算與平衡、一個大目標在幾十個科室中的細項分解、對持續變化的國家政策始終不變的貫徹與執行。

總會計師，便是中國公立醫院產權進一步明確、監管不斷強化的產物，也是現代醫院管理體係中那個“把精確的數據作為證據，去影響決策者做決策”的人。

然而，總會計師要真正完成工作，要獲得精確的數據，需要同事的支持；提議要能得到決策者的重視，需要決策者對醫院經營的理解和智慧。兩者缺一不可。

但近幾年，在全國公立醫院走訪中，我發現，很多地方上的總會計師還存在名不正言不順的問題，主要的問題在於沒有總會計師這樣一個醫院管理層的席位。很多醫院的總會計師都是科長，相當於一個助理，基本沒有話語權。

直到現在，在衛健委三令五申的要求設置之下，能執行好的、讓總會計師真正發揮作用的醫院，在全國也不多。總會計師製，還要多久能在醫院裏推行，讓醫院有像企業一樣、專業的經濟管理運營能力，或許還需要一段時間。但這次疫情的衝擊，加速了公立醫院對精細化經營的重視。

疫情後，我也收到了越來越多的邀請，去不同地方的醫院，給他們做培訓，第一課便是：醫院的成本核算。