心理醫學

第1章 神經症

　　孤僻、易怒、固執、輕率、自卑、焦慮、多疑、嫉妒等異常心理，在人們的日常生活中隨處可見，這些心理嚴重地影響了人際關係的處理，而且也妨礙了工作、家庭和事業。我們如何克服自己或幫助他人克服其不良的心理傾向，學會洞察他人和自己內心的隱秘，心理醫學的科學方法無疑會給我們最正確的啟示。

　　第一節 神經症概述

　　神經症是一組有一定人格基礎，起病常受心理社會（環境）

　　因素影響的心理障礙。主要表現為焦慮、抑鬱、恐懼、強迫、疑病、軀體化症狀，或神經衰弱症狀。症狀沒有可證實的器質性病變基礎，並與病人的現實處境不相稱，但病人對存在的症狀感到痛苦和無能為力。自知力完整或基本完整，病程多遷延。神經症是常見病，患者率相當高。WHO根據各國調查資料推算：

　　人口中的5%～8%有神經症或人格障礙，是重性精神病的5倍。

　　西方國家的患病率為10%～20%，我國為13‰～22‰。神經症也是門診中最常見疾病之一。

　　一、神經症的診斷標準（中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3）

　　（一）症狀標準

　　至少有下列1項：①恐懼；②強迫症狀；③驚恐發作；④焦慮；⑤軀體形式症狀；⑥軀體化症狀；⑦疑病症狀；⑧神經衰弱症狀。

　　（二）嚴重標準

　　社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫。

　　（三）病程標準

　　符合症狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規定。

　　（四）排除標準

　　排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂症、偏執性精神病及心境障礙等。

　　二、神經症的治療

　　（一）心理治療

　　對神經症主要用心理治療。心理治療主要有以下幾類：

　　對於神經症的心理治療方法，應根據每個病人的具體治療目的而定。

　　（1）以減輕病人的負擔、緩解痛苦及一般性支持鞏固為目的，主要有醫生的治療性訪談、支持性療法和鬆弛療法等。

　　（2）以改變病人的行為、緩解症狀、改變條件、轉變觀念為目的，包括認知治療、合理情緒療法、係統脫敏療法、獎勵療法、厭惡療法和生物反饋等方法。

　　（3）以增強病人的理智判斷能力、解決衝突、轉變人生態度及促進心理成熟為目的，主要是精神分析治療，通過進行深層次的心理分析，以消除症狀與穩定人格。

　　選擇心理治療方法要根據病人心理障礙的種類與嚴重程度，人格結構與生活狀況，過去治療的動機和經驗，以及心理治療者的專業受訓程度與經驗決定，並在實際工作中進行調整。治療形式有一對一的治療，也有小組團體治療、夫妻治療和家庭治療等。

　　（二）藥物治療

　　對於重度神經症，在心理治療的同時，應適當考慮軀體治療或藥物治療的適用性。需要指出的是，近年來藥物治療有些泛濫，病人過於經常、任意地服用藥物，這種狀況應引起重視。治療方法的選擇應仔細評估疾病種類、病情嚴重程度、階段等。

　　（三）康複治療

　　對病情較重的神經症病人進行康複治療是必要的。指征為：症狀突出、抵抗治療、慢性病程、家庭與社會關係受到幹擾以及工作成績明顯下降。在康複治療中，心理治療與社會治療（如工娛療法）應緊密結合。康複的目標不可定得過高，並非所有的病人都能回到原來的工作崗位和勝任工作。此外，病人的自助組織對康複也有幫助。

　　（四）綜合治療

　　應再次強調神經症的治療中不可隻使用藥物。通過藥物治療，可以穩定病人的情緒，以增加心理治療的效率。但藥物治療通常僅在一定的病期或心理治療階段中使用。行為治療、認知治療及放鬆治療等同藥物治療聯用，無不良影響。藥物治療具體指征如下：

　　（1）對於有較突出的恐懼、抑鬱、焦慮、強迫症狀等的神經症，應短期應用藥物治療，以減輕症狀，使其能有效地進行心理治療。

　　（2）在對心理危機者進行心理治療的過程中可使用藥物。

　　（3）當症狀再度加重，繼續單獨地進行心理治療會帶來危險時，需並用藥物。

　　（4）慢性、難治的神經症也適合於藥物治療，即心理治療對較嚴重的神經症症狀無效時，可較長時期地使用藥物治療，但同時也應結合支持、認知心理治療。

　　（5）如今對神經症病人使用SSRI多於BZ和抗精神病藥，但較長期使用時應注意不良作用，包括體重增加、性功能障礙等。

　　（6）神經症症狀的最終消失有賴於病人原有的認知反應方式的改變，即改善其原個性中的認知方式、情緒反應模式及行為模式。這些轉變是藥物所不能及的，最終需心理治療、心理谘詢的支持和引導，從而使病人心理重新平衡。

　　第二節 神經症各論

　　常見的神經症包括抑鬱性神經症、強迫症、神經衰弱、恐怖症、焦慮症和軀體形式障礙等。

　　一、抑鬱性神經症

　　抑鬱是人類心理失調的最主要和最經常出現的問題之一，是幾乎每個人在生活中都體驗過的情感的“普通感冒”。聯合國衛生組織研究指出，抑鬱是1990年世界致殘的首要原因，並預測到2020年，抑鬱將成為全世界引起死亡和殘疾因素中的第二位，僅次於心血管疾病。抑鬱性神經症除有神經症的共同症狀外，突出表現為一種持久的心境低落，伴有焦慮、認知障礙、軀體不適和睡眠障礙。抑鬱發作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性症狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。

　　抑鬱可以屬於正常情緒範圍，在引起憂傷或悲痛的情境事件中，我們大都有過抑鬱的情緒體驗。其主要表現為情緒低落、心境悲觀、對各種事情缺乏興趣、回避與他人交往。抑鬱情緒的正常與異常之間的界線是難以截然劃分的。一般來說，處於抑鬱狀態的人，如能對其所遭遇的現實和自身的處境做出恰當的分析，對自身行為的控製與調節符合社會常規，並有足夠的自信與自尊，雖然體驗到抑鬱，但無行為異常，即屬於正常的情緒反應。但是，如果抑鬱狀態導致對情境不能做出如實的判斷，並產生偏離社會常規的行為，或行為適應不良，例如，由於過度的壓力感而情緒低落與絕望，失去興趣，不能勝任正常工作，甚至產生自殺企圖等極端意念和行為，就屬於異常的範疇了。

　　（一）病因

　　不十分清楚，通常認為與精神刺激和個性有關。某些重大生活事件如天災、失戀、失業、經濟拮據、人際關係緊張等會引起抑鬱，這種抑鬱發生突然，病情嚴重。另外，抑鬱性神經症患者個性有某些共同特點，如缺乏自信、慣於憂愁、悲觀消極、易於傷感。有研究還認為抑鬱性神經症可能與中樞五羥色胺代謝紊亂有關。

　　（二）臨床表現

　　（1）持續的、輕到中度的抑鬱為主征。

　　（2）興趣減退甚至喪失。對往常感興趣的事也會表現出厭煩、冷淡、無動於衷。

　　（3）對前途悲觀。似乎生活、工作、學習都前景暗淡，事情已經無可挽回和不可收拾，嚴重者可感到絕望。

　　（4）注意力難以集中。

　　（5）精神疲憊。似乎精力已經耗盡，想振作也振作不起來，至少無法持久。

　　（6）自我評價下降。常會覺得自己不如別人，別人也看不起自己，伴有強烈的自卑、自責，甚至自罪感。

　　（7）被動的人際關係。

　　（8）感到生活或者生命本身沒有意義，活著還不如死了好，有自殺念頭甚至自殺行動。

　　（9）有神經症的共同症狀，如焦慮、恐懼。

　　（10）失眠。

　　（11）食欲低下。

　　（12）思維力、記憶力、聯想力降低。

　　［病案］

　　女，19歲，2004年起無明顯原因自覺頭昏、頭脹、記憶力下降、注意力不集中，心慌、失眠、時有早醒，感到特別空虛和無聊。白天上課精神不振，自我感覺差，“腦子不頂用”，成績有所下降。到醫院就診後被診斷為“神經衰弱”，給予“安定”、“穀維素”等藥物治療，未見明顯效果。隨後心情經常抑鬱、沉重，“作業成了自己的最大負擔”，“過去的熱情、信心、抱負、毅力逐漸消失”。隨著高考的臨近，更加煩躁，易激惹，常獨自一人飲泣，學習總是力不從心，雖然每天看書時間長達10餘小時，但收效甚微。家人讓她休學，使其心情更加沉重，終日少語，不與人接觸，但又感到孤獨，希望有人能理解、同情，常覺得人生渺茫，懷疑人在世沒有什麽意義，“拚搏”是否得不償失，到頭來還不是一場遊戲？平時易激惹，家裏人誰也不敢惹她，“如同暴君”。敏感多疑，生怕別人看不起自己。多愁善感，認為自己這一輩子完了，沒有希望了，被稱為“當代林黛玉”。遇到一點不順心的事就萬念俱灰，認為活在世上對社會、對家庭都沒有意義，希望自己是個白癡，幾次企圖自殺，自述“當安眠藥吃到口中時，突然覺得，人生還有許多值得留念的東西……不願撇下親人，讓他們為我的離去而悲傷，故又吐出來了”。

　　診斷：抑鬱性神經症

　　（三）診斷標準

　　1.症狀標準

　　以心境低落為主，並至少有下列4項：

　　（1）興趣喪失、無愉快感。

　　（2）精力減退或疲乏感。

　　（3）精神運動性遲滯或激越。

　　（4）自我評價過低、自責，或有內疚感。

　　（5）聯想困難或自覺思考能力下降。

　　（6）反複出現想死的念頭或有自殺、自傷行為。

　　（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多。

　　（8）食欲降低或體重明顯減輕。

　　（9）性欲減退。

　　2.嚴重標準

　　社會功能受損，給本人造成痛苦或不良後果。

　　3.病程標準

　　（1）符合症狀標準和嚴重標準至少已持續2周。

　　（2）可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷。若同時符合分裂症的症狀標準，在分裂症狀緩解後，滿足抑鬱發作標準至少2周。

　　4.排除標準

　　排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑鬱。

　　（四）應對策略

　　1.行為療法

　　個體在體驗到自己的抑鬱情緒時，首先要做的，就是活動起來，從事新的有效行為。被動的和閑散的生活使抑鬱永存，被動加深虛弱感，易形成“灰姑娘心理”――總期待著問題的解決。我們應該告誡自己，我們並不是無能為力的，而是完全有所作為的。隻有深刻體會過去生活模式對自身造成的損害，才能激發進一步從事更新的有效行為的動機。我們都知道，情緒低落、活動減少是抑鬱症的症狀，因為情緒抑鬱、活動減少，使你不想做任何事；由於沒有做任何事，你又責備自己，覺得自己無用、沒有價值，使你相信自己再也不能做任何事；結果你就更加抑鬱，也更難做任何事。所以，從事新的有效行為，才有利於感覺好轉，減少疲勞感，改善思考能力，打破惡性循環。

　　2.認知重建

　　青少年常表現出不正確的認知有許多特點。第一，極端化的思考應對，不論什麽事，都認為“不是這樣，就是那樣”。就比如“不是黑，就是白”、“不是錯，就是對”的思考方式；第二，任意推斷，沒有明確的證據，對事物完全是根據自己的想象，而做出判斷，如將自己的失誤過分誇大的“擴大解釋論”，倉促考慮就做出決定的“主觀、片麵、理想化思維”等。因此，著手改變青少年所具有的極端思考方式，使思考方式恢複正常，抑鬱的情緒和不安的感覺才會自然地緩解。因此，我們首先就要識別和檢驗負性自動想法。

　　（1）識別和檢驗負性自動想法。負性自動想法的特征：①自動性，不經邏輯推理突現於腦中；②負性，和情緒不良有關；③貌似有理；④存在於意識邊緣，稍縱即逝；⑤內容為觀念、想象、內心對話等。

　　現實中發生的各種事情，引起了人的不同情緒反應，比如：一個人因為考上大學而高興；另一個人因為離婚而沮喪、痛苦。但同樣麵臨離婚事件，一個人抱有“從一而終”的傳統觀念，認為一旦離婚就糟糕透了，意味著整個人生的失敗，則隨之產生的情緒反應就會非常劇烈，痛苦、懊惱、憤怒、絕望等。反之，另一個人對婚姻抱有較開放的觀點，認為婚姻是兩個人的契約，一旦婚姻沒有愛，分開對兩個人是解脫，是最好的選擇，隨之他會以較為輕鬆的態度對待離婚事件。可見，不同的認知中介變量決定了情感反應的性質和水平。導致一個人行為和情緒反應的根本原因，不是事件本身，而是一個人對某一事件的看法、想法、解釋和評價，即對此類事件的信念。因此，人們應該在很大程度上對情緒的反應和障礙負責。那麽，首先，通過認知治療日記。我們可以分析自己遇到了什麽生活事件，產生了什麽想法（負性自動想法），導致了什麽情緒行為後果。每天寫功能失調思維記錄，記錄每天的適應不良的思維方式，包括自動思維的內容、產生時的狀況、所發生的事情、情緒反應以及對自動思維的確信度，並列出自動思維相反的證據。其次，采取行動檢驗負性自動想法的真實性，我們要明確，什麽是要檢驗的想法。回顧支持與反對的證據，然後設計一種行為，通過行為檢驗負性自動想法的錯誤性。

　　（2）信念重建。當承認是自己在很大程度上造成了我們的情緒問題，相信我們有能力顯著改變這些障礙，認識到我們的情緒問題主要來自於不合理信念。明確找到這些信念，看到與自我挫敗等的辯論價值。接受這一事實，即如果我們想改變，我們最好努力通過情緒和行為途徑來對抗我們的信念，以及由這些信念引起的功能失T情感與行動。有一個我們能夠采用並且能被學會的潛在信念範圍，因為信念不是固定的，因而能被修正。正如采用一種有用的格式，包括功能障礙性信念、新的更具功能性的信念以及每一信念強度，用來矯正不合理信念。

　　舊的信念：如果我沒取得很高的成就，我就是一個失敗者。（55%）

　　新的信念：如果幾乎在每件事上我都真正的失敗，我才是一個全麵的失敗者。（80%）

　　用此作為每天典型的家庭作業，通過閱讀並重新評估自己每天承認著兩個信念的強度。當利用“理性”方法降低舊的信念的強度，就增加了新的信念的強度。

　　3.認知行為矯正

　　認知、情感和行為三者之間是相互聯係、相互影響的。一個認知推論可以引發情緒和行為，而情緒和行為也可以反過來影響認知。修正認知錯誤，就必須注意自己是如何想的、感受的和行動的以及自己對別人的影響，這是行為改變的一個先決條件。要發生改變，就需要打破思維的刻板定式，要實現這種改變，首先就要觀察自己的行為。行為的改變是需要一係列中介過程的，包括內部言語、認知結構與行為的相互作用以及隨之而來的結果，從而認識到自己不是消極想法和情感的“受害者”。相反，是他們通過告訴自己的東西造成了抑鬱。盡管自我觀察被視為改變發生的一個必需過程，但他本身不是改變的充分條件。其次，開始一種新的內部對話。學會注意自己的不良行為，並且開始看到不同的適應性行為的存在。如果希望改變，對自己所說的就必須能夠產生一種新的行為鏈，一個完全不同於原先適應不良行為的行為鏈。學會改變自己內部對話，自己新的內部對話將作為新行為的向導。再次，學會新的技能。采取一些更有效的可以在現實生活中應用的應對技能。不能應對失敗的人可能會回避任何行動，因為害怕不能成功。認知重組可以幫助改變消極觀念，因而使他們更樂於去進行自己更喜歡的活動。這使自己在各種情境下以不同的方式應對。例如：

　　（1）複雜問題簡單化。以購物為例，出發前，盡量先別想這事會多麻煩。相反，先看一看你的記事板，列出購物清單。這樣做完後，你可以給自己一個鼓勵，畢竟你比剛才前進了一步。接著，帶上袋子和其他東西去購物。路上，你要想著自己已經做好了購物準備，要盡量避免思考在商場裏購物可能遇到的麻煩。到了商場，慢慢地逛，直到把購物單上的物品全買完為止。這聽起來似乎有點像按方抓藥，從某種角度來說是這樣的。核心問題是不要被諸如“太麻煩了，我無法應付”之類的觀念所幹擾。研究表明，抑鬱的時候，我們喪失了製訂計劃、有條不紊做事的習慣，變得很容易畏難。對抗抑鬱的方式，就是有步驟地製訂計劃。盡管有些麻煩，但請記住，你正訓練自己換一種方式思維。如果你的腿斷了，你將學會如何逐漸地給傷腿加力，直至完全康複。有步驟地對抗抑鬱也必須是這樣的。

　　（2）參加積極有益的活動。抑鬱的時候，我們常會感到，自己不得不做一些令人厭倦的事情。現在，盡管令人厭倦的事情沒有減少，但我們可以計劃做一些積極的活動，即那些能給你帶來快樂的活動。例如，如果你願意，你可以坐在花園裏看書、外出訪友或散步。有時，抑鬱的人不善於在生活中安排這些活動，他們把全部的時間都用在痛苦的掙紮中，一想到衣服還沒洗就跑出去，便會感到內疚。其實，我們需要積極的活動，否則，我們就會像不斷支取銀行的存款卻從不儲蓄一樣。積極的活動相當於你在銀行裏的存款，哪怕你所從事的活動隻能給你帶來一絲絲的快樂，你都要告訴自己：我的存款又增加了。

　　4.精神療法

　　憂鬱症患者往往是戴著有色眼鏡來看待世界和他自己的。為了改變這種錯誤觀點，洛杉磯精神醫療中心的加裏埃默提出了“三A法”，即明白（Acquaint）、回答（Answer）、行動（Action）。因三詞的英文字母均以A開頭，故稱。

　　明白：首先要承認自己精神上憂鬱；其次要注意自己的情緒變化，言行舉止有無異常，以及感覺思維的差別和身體反應等。

　　回答：要學會每當產生一個錯誤時，及時地予以識別並記錄下來。先寫下自己的錯誤想法，再寫下一個較為實際的選擇答案，其目的是在實踐中檢驗自己的想法。寫完，詢問自己：“這會是真的嗎？”然後再問自己：“從另一個方麵該怎樣看呢？”

　　行動：如果你感到不被人注意，那你就換一個新方式；如果你在工作中不能得心應手，則應修一門課程來提高自己的技術水平，或者尋找新的工作。還要多計劃一些活動，使自己的生活規律化。

　　5.交際療法

　　研究表明，善於與人結交者比喜歡獨來獨往的人在精神狀態上要歡快得多。美國某心理健康研究室最近發起了一場運動，口號是“朋友乃良藥”。他們認為，社會支持甚至可使人延年益壽。

　　當發生什麽不利事件時，有一個可以完全信賴的人，無論是親戚、配偶或朋友，是防止抑鬱的最重要保證之一。如果你還沒有這麽一個親密的可以依靠的人際關係，你的朋友也不能向你提供能幫助你防止抑鬱的感情支持，你就應該想辦法開始建立這樣的支持關係。

　　步驟1：會見新朋友。尋找一個可以遇到與你具有同樣興趣和愛好的人的地方。

　　步驟2：建立友誼。友誼是在分享共同經驗，特別是共同活動和分享快樂中發展起來的。因此你要考慮你可以和新朋友共同做些什麽事情。

　　步驟3：鞏固友誼。保持聯係，經常聯係有助於你記住對方所關心的事情，從而成為對方的一個忠實的傾聽者和熱心的談話者。

　　步驟4：保持友誼的良好運作狀態。在對方情緒正常或低落的時候，尋找表達你對他關懷的方式。當對方遇到困難時，你要盡力幫助；當對方脾氣不佳或沉默寡言的時候，你要有耐心。

　　步驟5：尋求友誼的支持。當你感到抑鬱時，不要躲開朋友。即使你感到不像往常那樣心情開朗，或不好意思將自己的問題去麻煩他人，你也要努力與朋友保持聯係。情緒低落是一種很普遍的現象，許多人都會理解你的心情。不僅你的知心朋友，其他各種人際關係都可能會支持你的。

　　6.自療措施

　　（1）千萬不要給自己製訂一些很難達到的目標。正確認識自己的現狀，正視自己的病情，不要再擔任一大堆職務，不要對很多事情大包大攬。

　　（2）可以將一件大的繁雜的工作分成若幹小部分。根據事情輕重緩急，做些力所能及的事，切莫“逞能”，以免完不成工作而心灰意冷。

　　（3）嚐試著多與人們接觸和交往，不要自己獨來獨往。

　　（4）盡量多參加一些活動，嚐試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電視或聽聽音樂等。可以參加不同形式和內容的社會活動，如講演、參觀、訪問等，但不要太多。

　　（5）不要急躁，對自己的病不要著急，治病需要時間。

　　（6）病人在沒有同對自己的實際情況十分了解的人商量之前，不要做出重大的決定。如調換工作、結婚或離婚等。

　　（7）不妨把自己的感受寫出來，然後分析、認識它，哪些是消極的、屬於抑鬱症的表現，然後想辦法擺脫它。

　　二、強迫症

　　強迫症是指以強迫症狀為主要臨床表現的神經症。其特點是：有意識的自我強迫和反強迫並存，二者尖銳衝突使病人焦慮和痛苦，病人體驗到觀念或衝動來源於自我，病人意識到強迫症狀的異常性，違反自己意願，雖極力抵抗，卻無法控製、無法擺脫。一般男性發病率高於女性，但在有些國家女性發病率略高於男性，通常都在25歲前發病。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。

　　（一）病因

　　1.病前人格

　　本病患者病前具有強迫性格缺陷者比例很高，占一半以上。其性格特征為：拘謹小心，凡事追求十全十美，辦事仔細認真，一絲不苟；膽小怕事，優柔寡斷；固執刻板，循規蹈矩；對自己估計過低，不喜歡標新立異，缺乏獨立創新精神。這種人格稱為完美主義人格。

　　2.遺傳

　　家係調查表明，強迫症病人的一級親屬中焦慮障礙發病危險率明顯高於對照組，但患強迫症的危險率並不高於對照組。把病人一級親屬中有強迫症狀但未達到強迫症診斷標準的人包括在內，則病人組父母的強迫症狀危險率（15.6%）明顯高於對照組父母（2.9%）。家係研究發現強迫症親屬中焦慮障礙、強迫型人格障礙、Tourette綜合征等明顯高於正常對照組。單卵雙生子中的同病率高於雙卵雙生子。這均提示強迫行為的某些素質可能遺傳。

　　3.生化

　　下列證據提示5-HT能係統可能與強迫症發病有關：

　　（1）氯丙咪嗪與SSRI等具有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，對強迫症有效。而缺乏5-羥色胺再攝取阻滯作用的其他TCA（如阿米替林、丙咪嗪等）療效不佳。

　　（2）強迫症狀減輕常伴有血小板5-HT含量和5-HT的代謝產物高於正常對照組。氯丙咪嗪治療能降低腦脊液5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）濃度。但是，5-HT能低下並不能完全解釋強迫症的發生機製，因為仍有40%左右的強迫症病人用SSRI無效，即使是加用擬5-HT能藥物（例如鋰鹽、丁螺環酮、芬氟拉明或色氨酸）有時也難以獲效。已知擬DA藥苯丙胺和可卡因能引起強迫症狀，而DA阻滯藥氟呱啶醇能加強SSRI的抗強迫效應，故推測強迫症病人與DA能亢進相關聯。但是，單用DA受體阻滯劑對強迫症的核心症狀無效，提示在強迫症的發生機製中，5-HT能低下比DA能升高更重要。

　　（3）強迫症病人應用選擇性5-HT激動劑甲基氯苯吡嗪，可使強迫症狀暫時加劇。

　　（4）另有研究發現，強迫症病人有25%～40%地塞米鬆抑製試驗（DST）呈陽性。有的病人多導睡眠圖顯示眼快動睡眠潛伏期縮短，有的靜注可樂定後生長激素反應遲鈍，這些生物學標記提示強迫症可能與抑鬱症連鎖。不過5-HT與OCD的因果關係尚未最後證實，有些學者指出，藥物阻斷5-HT再攝取是糾正了其他神經生化係統的異常，而後者才是真正引起OCD的原因。

　　（5）內分泌改變。有學者發現OCD病人的血清催乳素增高，且女性明顯。OCD病人可有血皮質醇改變，但多數地塞米鬆抑製試驗無脫抑製現象存在。

　　4.解剖

　　下列證據提示強迫症可能與基底節功能失調有關：基底節損害的疾病可伴發強迫症狀，例如穢語多動症與基底節功能障礙密切相關，其中15%～18%的病人有強迫症狀；腦外傷、風濕性舞蹈病等損及基底節的疾病可有強迫症狀；腦CT檢查可見到有些強迫症病人雙側尾狀核體積縮小；切斷額葉與紋狀體的聯係纖維，治療強迫症有效；基底節5-HT含量較高，應用SSRI治療強迫症有效，也間接說明強迫症與基底節功能異常可能有關。

　　5.生理

　　巴甫洛夫學派認為，強迫症是在強烈情感體驗下，大腦皮層興奮或抑製過程過度緊張或相互衝突，形成孤立病理惰性興奮灶，因條件聯係的形成，使強迫症狀固定並持續存在。而強迫性對立思維與超反常相有關。

　　6.心理

　　弗洛伊德學派的心理動力學理論，假定強迫性人格特性與強迫症明顯的強迫動作或思維的症狀之間存在一個連續譜，把強迫症視為強迫性格的進一步病理性發展，由於防禦機製不能妥善處理強迫性格形成的焦慮，於是產生強迫症狀。強迫症狀形成的心理機製包括：固著、退化、孤立、反應形成等。

　　行為主義學派則以兩階段學習理論解釋強迫症狀發生和持續的機製。在第一階段，通過經典的條件反射，由某種特殊情景引起焦慮。為了減輕焦慮，病人產生回避反應，表現為強迫性儀式動作。如果借助於儀式動作或回避反應可使焦慮減輕，則在第二階段通過操作性條件反射，使這類強迫行為得以重複出現。中性刺激（如語言、文字、表象和思想）與初始刺激伴隨出現，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。不過，OCD的流行病學研究表明，OCD病人不必有強迫症人格特征，而具有強迫型人格特點的人更易於產生抑鬱和偏執，多發展成OCD。OCD和強迫型人格的基本區別是OCD的症狀是自我不協調性的，而後者是自我協調性的。

　　這樣看來，強迫症是這樣發生的：病人將焦慮與某一特定的心理事件聯係起來；病人做出一些儀式行為來緩解焦慮。如果這個動作進行起來，又加強了儀式動作的重複，由此循環強迫動作便產生了。某些思維或想象也可能與緩解焦慮有關，卻最後導致了認知上的強迫觀念。

　　（二）臨床表現

　　強迫症的基本症狀是強迫思想、強迫思維、強迫情緒和強迫意向，以及強迫動作或行為，可以一種為主，或幾種並存。

　　1.以強迫思想或強迫思維為主的臨床相

　　常見有強迫懷疑、強迫聯想、強迫性窮思竭慮、強迫回憶等。

　　（1）強迫懷疑是指病人對自己言行的正確性反複產生懷疑，明知毫無必要，但難以擺脫。如寄信時懷疑是否已經簽名，丟進信筒後又懷疑是否寫錯地址等。

　　（2）強迫聯想是指看見一個句子或一個詞，或腦海中出現一個觀念，便不由自主聯想起另一個觀念或詞句。如聯想的觀念或詞句與原來意義相反，則稱強迫性對立觀念，如看到戰爭，就想到和平。

　　（3）強迫性窮思竭慮是指對日常生活中的一些事情或自然現象，反複思索，刨根問底，明知缺乏現實意義毫無必要，但不能控製。如反複思考樹葉為什麽是綠色的，1+1為什麽等於2等。

　　（4）強迫回憶是指病人對經曆過的事件，不由自主地在腦海中反複呈現，無法擺脫，感到苦惱。如果這種回憶達到表象程度，稱為強迫表象。

　　2.強迫情緒

　　對某些事物不必要地擔心或厭惡，明知沒有必要，但無法擺脫。

　　3.強迫意向

　　反複體驗到想要做某種違背自己意願的動作或行為的強烈內心衝動。知道沒有必要，努力控製自己不做，但難以擺脫這種衝動，也稱為強迫性害怕喪失自控能力。

　　4.強迫動作和行為

　　常是強迫思想導致的不由自主的順應性行為，企圖由此減輕強迫思想引起的焦慮。臨床常見：反複洗滌，強迫檢查，強迫詢問，強迫性儀式動作。如儀式動作或行為導致行動緩慢，稱為強迫性遲緩。例如反複看書的第一行，不能繼續往下閱讀。

　　5.自知力

　　病人對強迫症狀有一定的自知力，知道這類思維或行為是不合理的或不必要的，試圖控製又未能成功。

　　6.症狀特點

　　強迫症狀應具備的特點為：必須被看作是病人自己的思維或衝動；必須至少有一種思想或動作仍在被病人徒勞地加以抵製；實施動作的想法本身令人不快；強迫的思想或衝動必須令人不快地一再出現。見於分裂症、Tourette綜合征、器質性精神障礙的強迫症狀應視為這些障礙的一部分。以強迫思維或窮思竭慮為主的病人可表現為觀念、心理表象或行為的衝動。內容雖有變異，但總是令病人痛苦。強迫性窮思竭慮與抑鬱的關係尤為密切，隻有在沒有抑鬱症時出現或繼續存在窮思竭慮，才可診斷強迫症。大多數強迫動作涉及清洗（特別是洗手），反複檢查以防範潛在的危險情境、保持有序和整潔。常有害怕的心情，如害怕自己遇到危險或害怕由自己引起危險。

　　7.性格特征

　　較多具有強迫性格特征，表現為墨守成規、優柔寡斷、過分仔細、苛求完美、力求準確。但亦有16%～36%的病人沒有強迫性格。

　　［病案］

　　男性，27歲，於2004年6月親眼目睹了一起交通事故，受驚嚇後出現多慮，擔心母親及家人被車撞倒，反複考慮這個問題，明知母親不會被車撞倒，但控製不住地想“會”還是“不會”，無休止地想，沒有解脫的時候。以後病情逐漸加重，擔心口袋裏的東西會掉，怕高壓鍋、煤氣瓶會爆炸，反複檢查自己的衣服有沒有穿端正，又反複檢查自己的牙齒是外突了還是和原先一樣，經常在被窩裏打著手電筒照鏡子。怕自己手髒染上細菌，吃東西要生病，不敢用手拿東西，反複洗手，有時多達上百次，明知無必要，但無法自拔，為此感到焦慮不安，情緒煩躁，嚴重影響日常工作，感到十分痛苦，迫切需要治療。性格內向，做事認真，注重細節，追求完美。

　　診斷：強迫症

　　（三）臨床類型

　　1.強迫觀念

　　強迫觀念是強迫症的最常見和核心的症狀，見於每一位強迫症患者，是主導症狀，由此派生出各種強迫行為。一般認為，強迫行為是繼發於強迫觀念或是滿足強迫觀念的需要所采取的強迫行為。強迫觀念常見於以下的類型或形式：強迫性窮思竭慮（是強迫觀念最嚴重的形式之一）、強迫性回憶、強迫性懷疑、對立性強迫思維和意向、強迫性意向、強迫性思維。

　　2.強迫行為主要形式

　　強迫行為主要形式有：強迫性清洗、強迫性儀式動作、強迫性檢查、強迫性計數。

　　強迫症多在青少年或成年早期無明顯原因時緩慢起病，病程遷延，症狀可因某些應激因素而加重。症狀隨時間而波動，如果缺乏適當治療，很少自發緩解。常有中度到重度的社會功能損害，生活質量降低，病人很少能建立和保持正常人際關係，而且苦於學習和職業功能受到幹擾。約15%的病人表現為職業和社會功能逐漸惡化。一般而言，一年後約2/3的病人症狀緩解，病程超過一年者，病情往往波動不已。對症狀極重而住院治療者隨訪發現，在13～20年後有3/4病人無變化。預後不佳的主要影響因素是：症狀嚴重；病前人格有嚴重缺損；存在持續的心理社會應激。

　　（四）診斷標準

　　1.症狀標準

　　（1）符合神經症的診斷標準，並以強迫症狀為主，至少有下列1項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反複洗滌、核對、檢查或詢問等；③上述的混合形式。

　　（2）病人稱強迫症狀起源於自己內心，不是被別人或外界影響強加的。

　　（3）強迫症狀反複出現，病人認為沒有意義，並感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。

　　2.嚴重標準

　　社會功能受損。

　　3.病程標準

　　符合症狀標準至少已3個月。

　　4.排除標準

　　（1）排除其他精神障礙的繼發性強迫症狀，如精神分裂症、抑鬱症，或恐懼症等。

　　（2）排除腦器質性疾病特別是基底節病變的繼發性強迫症狀。

　　（五）應對策略

　　強迫症的治療可以用認知、行為療法。下麵就暴露療法和放鬆訓練作一下介紹。

　　1.暴露療法

　　也稱滿灌療法。如果認真堅持治療，效果良好，有根治可能，並且可不必應用藥物。但是，以本法治療的先決條件是：患者必須具備較堅強的意誌，迫切求治的願望，方法正確，有堅持不懈的信心和決心。

　　暴露療法基本治療步驟與係統脫敏療法相似。首先在講清治療方法和要求、提高認識的基礎上，學會鬆弛訓練方法，以備日後治療時對抗情緒障礙。其次是想象訓練，選擇一種強迫行為（一般先選擇程度較輕的行為）作為靶症狀。想象在日常生活中發生強迫行為的全過程，重點認真想象在自行控製強迫行為發生內心不安時，如何忍耐和不允許其行為重複出現，堅持一小時以上。逐步升級，向強迫行為嚴重和頑固的症狀想象，忍受並逐漸心理適應。最後，轉入實際訓練階段，對患者實際生活中的強迫行為逐一糾治和克服，並且消除在中斷強迫行為時心理的不適應症狀。

　　（1）再確認。第一步最重要的就是學習“認清”強迫症的想法與行動。可能您自己一點都不想去做這個步驟，但是您必須努力地、全心地覺察，以便了解此刻的困擾是來自強迫性想法或行為。

　　（2）再歸因。自己對自己說：“這不是我，這是強迫症在作祟！”強迫性想法是無意義的，那是腦部錯誤的訊息。你要深切地去了解，為何急著檢查或“為何我的手會髒”這麽有力量，以致讓人無法承受。假如你知道這些想法是沒有道理的，那麽為何你對它要反應呢？了解為何強迫思考是如此的強烈，與為何無法擺脫它，是增強你的意誌力和強化你去抵抗強迫行為的重要關鍵。這個階段的目標是學習“再歸因”：強迫想法的源頭是來自腦部生化的不平衡。

　　（3）轉移注意力。轉移注意力是要將注意力從強迫症狀轉移開，即使是幾分鍾也行。首先選擇某些特定的行為來取代強迫性洗手或檢查。任何有趣的、建設性的行動都可以。最好是從事自己的嗜好活動，例如：散步、運動、聽音樂、讀書、上網、打籃球等。①十五分鍾法則：轉移注意力不是件輕鬆的事。要將強迫思考瓦解，然後做該做的事，要花極大的力氣與承受莫大的痛苦。但是唯有學習抗拒強迫症，才能改變腦部生化，假以時日必會減低痛苦。我們運用十五分鍾法則，就是延緩反應的時間至少15分鍾以上。剛開始時可以從延緩5分鍾做起。原則是：千萬不要沒有延遲就立即反應。注意這不是被動的等待15分鍾，而是在這段時間內我們做“再確認”、“再歸因”與“轉移注意力”。然後你要做其他有興趣、有建設性的活動。在一段時間之後，再評估強迫症的衝動，看看強度是否下降，並且記錄下來。即使一點小小的下降，也要鼓勵、獎賞自己。強迫症患者常常會有求完美、滿分的心態，所以也常不滿足一點點的成就，總是認為自己做得不夠好，以致行為治療無法成功。目標是延遲15分鍾以上，隻要不斷地練習，將會大大地降低強迫症的強度。一般而言，越多地練習，就會越順手。不久之後就可以延遲20分鍾或30分鍾以上了。②隻要做就有收獲。轉移注意力來做其他的事是很重要的。不要期待這些想法或感覺可以馬上走開。不要做強迫症要你做的事，你要堅持做自己選擇的活動，如此強迫性衝動會因為你的延遲而減弱甚至消失。即使衝動很難改變，你還是會發現可以稍微控製你反應的動作。③記錄行為治療。將成功地轉移注意力的行為記錄下來也是很重要的，因為你可以回溯去看何種行為對於你轉移注意力最有幫助。當列出來的項目達到預期的效果時，可以幫助你建立信心。記錄可以幫助你在強迫症狀嚴重時“換擋”，並且訓練自己記得過去曾做些什麽。當成功的經驗越多時，自己就越受到鼓勵。

　　（4）再評價。前三個步驟是利用既有強迫症的知識，來幫助自己認清強迫症是一個身體的疾病，也就是腦部生化的不平衡，而不去接受強迫思考的驅迫，同時轉移注意力在有建設性的行為上。“再確認”與“再歸因”是連在一塊兒的，接著而來的就是“轉移注意力”的步驟。這三個步驟的總體力量，大過個別步驟力量的總和。“再確認”與“再歸因”的過程可強化“轉移注意力”。在行為治療之前，你開始“再評價”那些強迫性想法與衝動。等到前三個步驟經過適當的訓練之後，就可以及時地將強迫性想法與衝動的強度降低。

　　2.放鬆療法

　　（1）肌肉放鬆法。放鬆時鬆開個人所有的緊身衣物，輕輕地坐在一張單人沙發上，雙臂和手平放於沙發扶手上，雙腿自然前伸，頭與上身輕輕後靠。整個放鬆訓練按照由下至上的原則，放鬆動作要領是先使該部位肌肉緊張，保持緊張狀態10秒鍾，然後慢慢放鬆，並注意體驗放鬆時的感覺（如發熱、沉重等）。每次放鬆訓練20～30分鍾，可安排在晚上睡覺之前進行。

　　（2）意念放鬆法。靜下心來，排除雜念，閉上眼睛，把注意力集中在丹田，想象在丹田有一股氣。此時用腹式呼吸法慢慢呼吸。吸氣時，想象丹田中的這股氣由腹部逐漸上升到胸部，再上升到頭部，直到頭頂“百會”處；吐氣時，想象這股氣由“百會”自後向下順著脖子、脊梁下降，直至回到丹田。

　　（3）有氧運動法。從生理健康意義上講，有氧運動（如快步行、跑步、遊泳、騎自行車、跳健身操、爬山、滑冰等）是最理想的調節緊張、完善性格的方式。持之以恒的有氧運動，不僅賜給你一個健美的體魄，而且從根本上達到控製緊張的目的，也潛移默化地改變著人的性格。

　　（4）自我暗示法。人群中約有1/3的人有較強的暗示和自我暗示效應，他們容易無條件地、非理性地接受一些觀念和說法，產生一係列的生理效應。對於這樣的人群，在有緊張情緒時，可以采取自我暗示的方法來緩解不安。比如，在心中暗暗告訴自己“我並不緊張，這很正常，一會兒就好了”；或每天早上起床時大聲告訴自己“我感覺精神很不錯，今天工作會很順利的”。

　　三、神經衰弱

　　神經衰弱是指精神容易興奮和腦力容易疲勞，常伴有情緒煩惱和一些心理生理症狀的一種神經症。主要以腦和軀體功能衰弱為特征，表現為精神易興奮，但易疲勞，以及緊張、煩惱、易激惹等情緒症狀和肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂症狀。症狀不是繼發於軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。青壯年期發病較多，腦力工作者較常見。占門診就診神經症患者的半數以上。起病多緩慢，病程可遷延數年，症狀呈波動性，時輕時重。預後一般良好，適當治療能夠恢複。

　　（一）病因

　　1.社會心理因素

　　50年代末，我國對本症做過大量調查研究，認為主要病因為：神經係統功能過度緊張；長期心理衝突和精神創傷引起負性情感體驗；生活節奏紊亂，過分勞累緊張為發病條件；感染、中毒、顱腦創傷和軀體疾病對神經係統產生不良影響，也可成為誘因。精神因素是誘發神經衰弱的重要原因，凡能引起神經活動過度緊張並伴有不良情緒的情況都可能是神經衰弱的致病因素。如親人死亡、家庭不和睦、事業失敗、人際關係緊張、生活節律顛倒及長期心理矛盾得不到解決時，均可能誘發本症。

　　2.生物學因素

　　巴甫洛夫認為，高級神經活動類型屬於弱型和中間型的人，個性特征表現為孤僻、膽怯、敏感多疑、急躁，易緊張者容易得病。其主要病理生理基礎是大腦皮層內抑製弱化，使神經細胞興奮性相對增高。這時對外界刺激可產生強烈迅速的反應，並迅速疲勞，同時大腦皮層調節和控製皮層下植物神經係統功能也減弱，因此出現各種症狀。

　　3.性格特征

　　多有敏感、多疑、膽怯、主觀和自製力差等性格特征。性格特征明顯者，可因一般性精神刺激而發病；性格特征不明顯者，則需較強烈或較持久的精神刺激之後才發病。

　　（二）臨床表現

　　以腦和軀體功能衰弱症狀為主要臨床相，常有下述症狀：

　　（1）衰弱症狀：腦力易疲勞，無精打采，自感腦子遲鈍，注意力不集中或不能持久，記憶差，腦力和體力均易疲勞，效率顯著下降。

　　（2）情緒症狀：感到煩惱，緊張而不能鬆弛，易激惹等。其內容常與現實生活中的各種矛盾有關，感到困難重重，難以應付。可有焦慮或抑鬱，但不占主導地位。

　　（3）興奮症狀：感到精神易興奮，表現為回憶和聯想增多，且控製不住，伴有不快感，但沒有言語運動增多。這種情況在入睡前較多，表現為對指向性思維感到費力，而缺乏指向的思維卻很活躍，因難以控製而感到痛苦，有時對聲光很敏感。

　　（4）肌肉緊張性疼痛，如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛等。

　　（5）睡眠障礙，如入睡困難，為多夢所苦，醒後感到不解乏，無睡眠感（實際已睡，自感未睡），睡眠醒覺節律紊亂（夜間不眠，白天無精打采和打瞌睡）。

　　（6）其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄或月經紊亂等。有時這類症狀可成為本症病人求治主訴，使神經衰弱基本症狀被掩蓋。

　　（7）多起病緩慢，就診時往往已有數月以上的病程。可追溯導致長期精神緊張、疲勞的應激因素。也偶有突然失眠或頭痛起病，無明顯原因者。病程持續或時輕時重。及時適當的治療多數可好轉，病程兩年以上的慢性病人或合並人格障礙者，預後欠佳。

　　［病案］

　　某女，20歲，某大學一年級學生。一年前常因擔心能否考取大學而哭泣，伴有失眠、頭昏腦漲、上課注意力不集中、記憶減退。上大學後症狀有增無減，上課時開始15分鍾內尚能專心聽課，之後疲勞倦怠、思睡、精神委靡、頭腦昏沉感，以致聽課收效甚少。在宿舍中怕聲音與光亮，常因小事控製不住與同學發生爭執，但事後又懊悔或道歉。入夜，輾轉反側，難以入睡，多噩夢。求治心切，四處求醫，各種貴重藥寧可自費也要一試。平時好靜，喜文學，多思慮，遇事敏感等，反複訴說各種軀體不適感，唯恐患有重症，迫切求治。既往健康。父為教師，年輕時有類似表現。

　　診斷：神經衰弱

　　（三）診斷標準

　　1.症狀標準

　　（1）符合神經症的診斷標準。

　　（2）以腦和軀體功能衰弱症狀為主，特征是持續和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到沒有精神，自感腦子遲鈍，注意力不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經過休息或娛樂不能恢複，並至少有下列2項：①情感症狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現實生活中的各種矛盾有關，感到困難重重，難以應付。可有焦慮或抑鬱，但不占主導地位；②興奮症狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯想增多，主要是對指向性思維感到費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控製而感到痛苦和不快），但無言語運動增多。有時對聲光很敏感；③肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；④睡眠障礙，如入睡困難、多夢、醒後感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節律紊亂；⑤其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄，或月經紊亂等。

　　2.嚴重標準

　　病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治。

　　3.病程標準

　　符合症狀標準至少已3個月。

　　4.排除標準

　　（1）排除以上任何一種神經症亞型。

　　（2）排除分裂症、抑鬱症。

　　（四）應對策略

　　原則上以心理治療為主，輔以必要的藥物治療，加強身體鍛煉、調整生活規律也有重要意義。

　　1.心理治療

　　在認真聽取患者的陳述和詳細查體之後，在其他治療的配合下，向患者講解發病原因、臨床特點、演變規律、防治措施，使患者認識到疾病的本質，消除對疾病的恐懼心理，主動配合醫生的治療，調整自己的生活規律，注意勞逸結合，堅持鍛煉身體，增強體質和中樞神經係統功能活動和穩定性。

　　（1）支持性心理治療：通過解釋、疏導，使病人提高對本病的認識，引導其不要將注意力全部集中在對自身疾病的觀察上，增加自信心。

　　（2）行為治療：自我放鬆訓練，對於緊張症狀明顯伴疼痛不適等症的病人有效，必要時配合生物反饋治療。

　　2.中醫治療

　　包括中藥、針灸、氣功、太極拳等，對改善疲勞症狀有效。

　　3.藥物治療

　　根據症狀表現可選用抗焦慮劑、腦代謝藥等，宜小劑量用藥。

　　4.其他

　　按摩治療、水療等，有一定輔助療效。目前，腦功能保健治療、電磁療法、光電子治療等在臨床亦有應用。

　　四、焦慮症

　　人們對環境中一些即將來臨的、可能會造成危險和災禍的威脅或者要做出重大努力的情況進行適應時，主觀上出現緊張和一種不愉快的期待，這種情感體驗就是“焦慮”。換言之，焦慮是指一種內心緊張，預感到似乎即將發生不幸時的心境。當其程度嚴重時，則變為驚恐。焦慮是一種很普遍的現象，幾乎人人都有過焦慮的體驗。人們在即將考試、登台演講或表演、會見重要人物，都常有焦慮的體驗。焦慮使人不快，常驅使人避開引起焦慮的事物。因此，從心理學上看，焦慮具有保護性意義。但過度的、無端的焦慮則被視為是一種病態行為。

　　引起焦慮的常見誘因是導致衝突的情境或事件。個體感到自己的應對能力不能適應客觀情勢的要求時，焦慮就迅速產生。焦慮亦能形成條件反射。個體的焦慮素質是產生焦慮的基礎。有些焦慮型人格者從童年起就比別人膽怯、易緊張、自信不足，發生焦慮的傾向特別顯著。由於焦慮的人過分緊張、戒備，對事件的意義常發生歪曲的判斷，因此，解釋病情時應避免加劇焦慮，多采取鼓勵和必要的保證是有益的。不適當的過度檢查也會加劇焦慮，甚至引起疑病症狀。由於焦慮還可見於其他疾病，故應避免混淆。如低血糖症、甲亢等可有類似焦慮征象。藥癮撤藥症狀亦可被誤認為焦慮症。焦慮可為腦器質性病變的早期症狀或與抑鬱症一起出現。焦慮症亦可被誤診為神經衰弱與癔症，或被誤診為心髒病等軀體疾病。

　　（一）病因

　　1.遺傳

　　在焦慮症的發生中起重要作用，其血緣親屬中同病率為15%，遠高於正常居民；雙卵雙生子的同病率為2.5%，而單卵雙生子為50%。有人認為焦慮症是環境因素通過易感素質共同作用的結果，易感素質是由遺傳決定的。

　　2.生化

　　（1）乳酸學說。認為乳酸鹽可能引起代謝性堿中毒、低鈣血症、有氧代謝異常、β腎上腺能活動亢進、外周兒茶酚胺過度釋放、中樞化學感受器敏感性增高，使有焦慮傾向者產生焦慮表現。有人在雙盲條件下給14名焦慮症病人和16名正常人靜滴0.5mol/L乳酸鈉，結果13名病人在靜滴過程中出現驚恐發作，而正常組僅有2人出現類似症狀。

　　（2）神經遞質。中樞NE能係統、DA能係統、5-HT能和-氨基丁酸（GABA）等四種神經遞質係統可能與焦慮症發病機製有關。NE能係統特別在藍斑起警戒作用，可引起對危險的警惕和期待心情。中腦皮層的DA能係統與情感行為和情感表達有關。5-HT能係統特別在背側中縫核能抑製與焦慮相關的行為。中樞5-HT活動具有重要的保持警覺和控製焦慮作用。GABA則為主要的抑製性神經遞質。這幾種遞質在腦內不同部位相互作用，借助於CAMP和鈣離子在亞細胞水平整合，引起腦和軀體各部位功能的不同變化，產生焦慮的各種臨床表現。

　　（3）中樞神經肽縮膽囊素係統生化異常。如靜注縮膽囊素，能使健康者誘發驚恐症狀，而且驚恐障礙病人比健康者更為敏感。

　　3.神經解剖

　　有人推測中樞神經係統的一定解剖部位與驚恐發作有關：

　　（1）急性發作可能與腦幹特別是藍斑有關，因為病人發作時有顯著的植物神經症狀爆發。藍斑含整個CNS中50%以上的NE能神經元，神經纖維投射到海馬、杏仁核、邊緣葉和額葉皮層。動物實驗發現，電刺激藍斑可引起明顯恐懼和焦慮反應，並有藍斑神經衝動發放增加和中樞性NE更新加速。促使人類藍斑發放增加的藥物，如育亨賓可引起焦慮。減少藍斑發放的藥物如心得安、TCA、安定等有抗焦慮作用。因此藍斑和NE能係統對焦慮的發病有重要意義。

　　（2）邊緣葉為人類憤怒、警覺和恐懼等基本情緒的中樞。Penfield發現邊緣葉的激惹性病變或刺激該部均可引起懼怕和驚嚇反應，這一部位的破壞性病變使焦慮減輕。人腦的邊緣葉富含BZ受體，靜注安定對減輕焦慮有效，但對控製驚恐發作效果不佳，提示預期性焦慮可能與邊緣葉的功能損害有關。

　　（3）恐懼性回憶是習得性行為，與腦皮質的認知和意識活動有關。從額葉皮層到腦幹的神經纖維可把習得性聯係和起源於前額皮層的認知活動傳到腦幹，刺激該部神經核，引起驚恐發作。

　　4.生理

　　（1）自主性功能失調假說。某些跡象表明驚恐障礙病人的發病可能與自主性神經係統有關。絕大多數驚恐發作的軀體症狀是由自主神經係統調節的。自主神經係統是由交感神經和副交感神經係統兩部分組成的，其主要機能是調節平滑肌、心肌、消化道內腺體、汗腺、腎上腺和其他一些內分泌腺的活動。在驚恐障礙病人中存在多種自主功能失調，包括自主神經係統的不穩定性和反應的高度激活性，還有交感和副交感神經功能的改變，以及腎上腺素神經功能的改變。

　　（2）腦電圖研究資料表明焦慮病人的α節律較正常對照組少，且α活動多在較高頻率範圍，提示焦慮病人常處於高度警覺狀態。有人對13例頻繁驚恐發作病人進行一係列生理測驗，發現驚恐障礙病人處於基礎狀態時前額肌電活動較多、收縮壓較高、心率較快，皮膚電反應變化較正常對照組小，提示病人心血管係統警覺性增高。

　　5.其他

　　病前性格特征：自信心不足，膽小怕事，謹小慎微，對輕微挫折或身體不適容易緊張，焦慮或情緒有小波動。常常是心理輕微的挫折和不滿等精神因素可為誘發因素。行為主義理論認為：焦慮是恐懼某些環境刺激形成的條件反射，焦慮發作是通過學習所獲得的對可怕情境的條件性反射。

　　（二）焦慮症表現特征

　　（1）緊張不安和憂慮的心境；

　　（2）伴發的心理症狀，如注意困難、記憶不良、對聲敏感和易激惹；伴發的軀體症狀，交感神經係統活動亢進導致血內腎上腺素濃度增加、肝糖原分解、血壓升高、心跳過速、胸悶、吸氣困難、過度呼吸、骨骼肌緊張、頭痛、顫抖、口幹、兩手濕冷，副交感性症狀如多尿、腸蠕動加快、腹瀉乃至大小便不自主排出、毛發豎起等也可能同時出現。

　　（三）焦慮症的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮

　　1.驚恐發作，亦稱為急性焦慮發作

　　患者突然發生強烈不適，可有胸悶、氣透不過來的感覺，心悸、出汗、胃不適、顫抖、手足發麻、瀕死感、要發瘋感或失去控製感，每次發作約一刻鍾，發作可無明顯原因或無特殊情境。還有一些人在某些特殊情境，如擁擠人群、商店、公共車輛中發作。

　　［病案］

　　林某，女，26歲，19歲有一次過馬路時，被一輛疾駛而來的汽車碰了一下，盡管身體並無大礙，但很是後怕，以後就把這件事情忘了。24歲時，有一天到商場購物，又突然產生原因不明的恐懼、緊張、害怕，手腳發麻、渾身顫抖，同時胸悶、心慌、透不過氣來、心率達每分鍾120次以上，感到自己“不行了”、“快要死了”、“快要瘋了”，迅速逃離商場，症狀持續10餘分鍾自行消失。以後症狀經常發作，發作頻繁時，一周1～2次，少時2～3月一次。時間地點場合均無規律可循，也無明顯發作征兆。發作時頭腦清楚，客觀環境並無相應可怕的事物和情境，心慌、心跳加快，每分鍾達140～180次，時間持續數分鍾至數十分鍾；不發作時，生活、學習均正常。但此後害怕一個人待在家裏，很怕自己死去了別人都不知道。外出也需要親人陪同。曾多次到醫院就診，服過安眠類藥物，但病情仍時有發作。因此憂慮發愁，曾對家人表示這樣活著真是受罪，不如死了算了。

　　診斷：驚恐發作

　　2.廣泛性焦慮一般為沒有明確客觀對象和具體內容的提心吊膽和恐懼不安除焦慮心情外，還有顯著的植物神經症狀，如頭暈、心悸、胸悶、口幹、尿頻、出汗、震顫等自主神經症狀和肌肉緊張，以及運動性不安。焦慮症的焦慮症狀是原發的，病人的焦慮情緒並非由於實際的威脅所致，其緊張、驚恐的程度與現實處境很不相稱，並常為此感到十分痛苦。凡繼發於妄想、OCD、疑病症、抑鬱症、恐懼症等的焦慮都應診斷為焦慮綜合征，而不應診斷為焦慮症。驚恐障礙是以驚恐發作為原發和主要臨床相的一種神經症。而驚恐發作作為繼發症狀，可見於多種不同的精神障礙，如恐懼症、抑鬱症等。

　　（四）焦慮症的診斷

　　1.驚恐障礙症狀標準

　　（1）符合神經症的診斷標準。

　　（2）驚恐發作需符合以下4項：①發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；②在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯症狀；③發作時表現出強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經症狀，並常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發作突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事後能回憶。

　　嚴重病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

　　（3）病程標準：在1個月內至少有3次驚恐發作，或在首次發作後繼發害怕再發作的焦慮持續1個月。

　　（4）排除標準：①排除其他精神障礙，如恐懼症、抑鬱症，或軀體形式障礙等繼發的驚恐發作；②排除軀體疾病如癲癇、心髒病發作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發性低血糖等繼發的驚恐發作。

　　2.廣泛性焦慮症狀標準

　　（1）符合神經症的診斷標準。

　　（2）以持續的原發性焦慮症狀為主，並符合下列2項：①經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經症狀或運動性不安。

　　（3）嚴重標準：社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

　　（4）病程標準：符合症狀標準至少已6個月。

　　（5）排除標準：①排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發性焦慮；②排除興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫症、恐懼症、疑病症、神經衰弱、躁狂症、抑鬱症，或精神分裂症等伴發的焦慮。

　　（五）應對策略

　　1.支持性心理治療

　　由於驚恐發作給患者帶來的恐懼體驗，因此，給患者足夠的情感支持是非常重要的，耐心地向患者解釋疾病的性質，有助於減輕患者的心理負擔，主動配合醫生執行治療計劃。可利用認知學派精神分析、人本主義心理學理論進行解釋。不論什麽樣的解釋，隻要為病人所接受，就一定有療效。

　　2.係統脫敏療法

　　係統脫敏療法（Systematic Desensitization）又稱交互抑製法，利用這種方法主要是誘導求治者緩慢地暴露出導致神經症焦慮的情境，並通過心理的放鬆狀態來對抗這種焦慮情緒，從而達到消除神經症焦慮習慣的目的。係統脫敏療法是由美國學者沃爾帕創立和發展的。沃爾帕認為，人和動物的肌肉放鬆狀態與焦慮情緒狀態，是一種對抗過程，一種狀態的出現必然會對另一種狀態起抑製作用。例如，在全身肌肉放鬆狀態下的肌體，各種生理生化反應指標，如呼吸、心率、血壓、肌電、皮電等生理反應指標，都會表現出同焦慮狀態下完全相反的變化。這就是交互抑製作用。而且，能夠與焦慮狀態有交互抑製作用的反應不僅是肌肉放鬆，即使進食活動也能抑製焦慮反應。根據這一原理，在心理治療時便應從能引起個體較低程度的焦慮或恐怖反應的刺激物開始進行治療。一旦某個刺激不會再引起求治者焦慮和恐怖反應時，施治者便可向處於放鬆狀態的求治者呈現另一個比前一刺激略強一點的刺激。如果一個刺激所引起的焦慮或恐怖狀態在求治者所能忍受的範圍之內，經過多次反複的呈現，他便不再會對該刺激感到焦慮和恐怖，治療目標也就達到了。這就是係統脫敏療法的治療原理。

　　采用係統脫敏療法進行治療應包括三個步驟：

　　（1）建立恐怖或焦慮的等級層次。這一步包含兩項內容：①找出所有使求治者感到恐怖或焦慮的事件，並報告出對每一事件他感到恐怖或焦慮的主觀程度，這種主觀程度可用主觀感覺尺度來度量。②將求治者報告出的恐怖或焦慮事件按等級程度按由小到大的順序排列。

　　（2）放鬆訓練：一般需要6～10次練習，每次曆時半小時，每天1～2次，以達到全身肌肉能夠迅速進入鬆弛狀態為合格。

　　（3）分極脫敏練習：在完成以上兩項工作之後，即進入係統脫敏練習。