習、拜握手與“芬太尼”那張牌
借著APEC的機會，習近平主席飄洋過海，帶著他的紅旗防彈車，來到舊金山與拜登第二次握手了。上一次握手時拜登是副總統。快80歲了還堅持工作且有promotion，在美國曆史上也是奇跡。
雙邊會談4個多小時，涉及很多大事，比如恢複兩軍高層溝通、台灣問題、烏克蘭問題、哈馬斯問題等等。說實話這些我都不太關心，這些事情該怎樣就怎樣，不是兩人握個手就有什麽改變的。
然而在他們的交流中，卻涉及了一樁“小事”，即芬太尼問題。其實這個問題對美國已經是個很大的問題，它是目前導致美國中、青年死亡的首要因素，而且愈演愈烈。我希望在這次見麵以後，根據習主席的承諾，在未來的N年，事情能夠好起來。
- 什麽是芬太尼
芬太尼（Fentanyl）是一種強效的阿片類（opioids）止痛劑，它比嗎啡效力高百倍。芬太尼於1960年代研發出來，很快成為醫學中使用最廣泛的合成阿片類藥物。【注：阿片類（opioids）與鴉片（opium）在含義上是有一些區別的。鴉片是從罌粟果實裏提取的生物堿的混合物，可鎮痛，有成癮性。而阿片是一大類合成或半合成的，具有類似生物活性的化合物，包括芬太尼。Opioids一般比opium效力要強得多。】
可能有人會問，不是已經有布諾芬、泰諾、利多卡因等鎮痛劑嗎？為什麽還要使用阿片鎮痛劑呢？主要原因是，雖然布諾芬之類對於頭疼腦熱或一般局部疼痛有不錯的鎮痛效果，但對於因外傷、手術和晚期癌症等導致的劇烈疼痛，這些弱鎮痛劑就不行了，還需要依靠阿片類強鎮痛劑，如嗎啡（Morphine）、杜冷丁（Demerol）、羥考酮（Oxycodone）等，當然也包括芬太尼。簡單而言，芬太尼傳統上是作為強鎮痛劑在臨床上使用的。
上述這些強鎮痛劑是通過它們在腦的神經細胞上的三種受體，即μ型、δ型和k型受體起作用的。不幸的是，這幾種受體被激動，既是產生強鎮痛的條件，又與產生依賴性有密切的關係，所以這些藥物也都是控製藥物。由於成癮性這個巨大的缺點，發現不帶成癮性的強鎮痛劑就成了藥物研發的一個重要課題。美國國立健康研究院NIH在幾年前也開始了一個PSPP計劃，試圖有所發現，但目前來看困難極大。有些學者甚至認為，將與成癮有關的阿片受體與強鎮痛效果分開是行不通的。
- 芬太尼為什麽殺人
癮君子服用各種違禁藥物，但大多數的死亡都是因服用阿片類藥物所致。即使在醫療上作為鎮痛藥，如果使用不當，也會出現過服（overdose），嚴重者會導致死亡。而其他種類的毒品，如可卡因（Cocaine）、冰毒（甲基苯丙胺，Methamphetamine）、氯胺酮（Ketamine）等致死較少，這是為什麽呢？
原來，阿片受體，特別是k受體在下丘腦呼吸中樞廣泛分布。如果過服，就會導致呼吸抑製。特別重要的是，阿片受體都具有很明顯的“耐受”的特性。當反複服用阿片類藥物時，受體的敏感性會下降。這時候，同樣劑量的阿片類藥物就不那麽“有勁”，不能產生相同的鎮痛效果或愉悅感了。 這就叫做藥物耐受性（tolerance）。 阿片類藥物的耐受性驅使使用者增加劑量，這樣他們才能保持鎮痛效果或愉悅感。但如果增加太多，就會因過量導致呼吸衰竭。
另一個特別重要的致死原因是，癮君子因故停服了一段時間（比如因為想戒斷、阿片類藥物斷供了或者沒錢買了），一段時間以後再服。可是他們不懂，在停服以後，受體的敏感性會逐漸恢複。如果他們恢複用藥時使用的劑量，是上次他們停止之前的劑量，那麽，因為受體敏感性已經恢複，該劑量就大大過量了，很可能立刻導致呼吸中樞衰竭而死亡。這就是為什麽阿片類藥物對癮君子非常危險。
- 美國最近10年的芬太尼之殤
美國的毒品（各種類型）的泛濫曆史很長，反映美國社會自身的問題，這個此處不贅述。而美國對於疼痛又有一種“鎮痛文化”。所謂“鎮痛文化”，是說的當病人出現疼痛時，傾向於使用藥物控製，保證基本的生活質量，而不是忍耐。然而，醫源性廣泛使用阿片類藥物鎮痛（特別是長期使用），不免使得少數病人成為癮君子。另外，在本世紀以前，藥廠為了賺錢，有淡化合成類阿片藥物成癮性的問題，FDA的監管曾經也不夠嚴格。但這些問題，大約從本世紀開始有了比較大的改觀，這些年，醫源性藥物濫用，特別是因此導致的死亡並沒有明顯增加。
然而，大約從10年前的2013年開始，過量服用（overdose）阿片類藥物導致的死亡的案例直線上升，2015年超過5萬（超過交通事故或槍殺死亡人數），2017年超過7萬，2020年超過9萬，2022年達到11萬。這些非正常死亡大都數跟醫生開藥鎮痛無關。而且，與新冠不同，這些藥物過服的死亡者，主要是年輕人，很多是美國“鐵鏽帶”中小城鎮的年輕人。這些地方，本是美國產業的重要組成部分。但全球化使得這些地方衰敗、破落，年輕人很多失去了工作，用藥物來填補精神空虛。
下麵這條曲線是減去其他藥物，專門顯示合成類阿片（主要是芬太尼）每年導致的死亡人數，從中可以看到最近10年死亡人數如火箭式上升。這些案例幾乎完全與醫療無關，藥物全部從黑市上獲得。現在，美國每年因芬太尼死亡8萬多鮮活的生命，而且還在加速上升，這是美國的不能承受之重。多年以前，美國就說這是“芬太尼危機”（Fentanyl crisis），一定要盡快解決，可是從圖上看，除了2017-2019這三年稍顯希望外，其他年份的情況令人沮喪。因為芬太尼問題不是美國自己能解決得了的。
- 傷天害理的買賣
大量流入美國的芬太尼絕大部分直接或間接來自中國。芬太尼是全人工合成阿片，工藝成熟，原料藥（前體化合物）容易得到，成本很低。而且芬太尼可以口服，不需要像海洛因或嗎啡那樣注射，對“消費者”也方便。而在相當長的一段時間裏，中國沒有針對相關問題的立法。於是，合成芬太尼成了掙錢的行業，很多民營化工廠都做。中國生產的“物美價廉”的芬太尼開始飄洋過海 。比如在2016-2017年，美國執法部門從國際郵件中查獲的芬太尼中，97%來自中國。
在2018年以前，從美國毒販從中國諸多網站直接郵購芬太尼達到令人發指的程度。美國毒販可以在網上輕鬆下單，中國公斤級的芬太尼直接快遞到美國。比如，杭州有一個網站叫“維庫”（Weiku.com），上麵有近百家公司銷售芬太尼。每磅有的才一、兩千美元，如此的白菜價（加上芬太尼的極高藥力），即使流通的每個環節都掙大錢，到“消費者”手上，每劑仍然可以便宜到1美元，這是吸食海洛因、可卡因等不可想象的，所以買不起麥當勞的癮君子也用得起芬太尼。
- 中美的不平坦的合作
在早期，美國便敦促中國查辦非法生產芬太尼的中國企業，中國反應比較冷淡。芬太尼在中國國內沒有濫用的危險，因此中國方麵沒有太多動力進行監管。特朗普剛任美國總統時，兩國有一個比較友好的試探期。期間美國敦促中國在此事上加強力度。於是中國頒布了全麵禁止合成阿片類藥物的新法律，對國內規模龐大、不受監管的芬太尼行業進行了打擊，對美國的死亡人數減少起到了立竿見影的作用。上麵兩個圖中，2017-2019變得平緩就反映了這一點。
然而，中國加大監管的力度像是給美國人情。於是當兩國關係出問題的時候，情況便急轉直下。像上麵那種卓有成效的打擊和雙邊的合作，很快就隨著貿易戰、美國對中國人權的批評，以及台灣問題而擱淺。於是芬太尼的買賣又活躍起來。
此時，由於直接製造和銷售芬太尼在中國已屬非法，於是中國不法分子掙黑錢的方式又有所改變，他們開始與墨西哥毒梟合作。2019年以來，在大多數情況下，他們將原料藥走私到墨西哥，在那裏被非法合成後在販運至美國。結果是阿片類（主要是芬太尼）過服導致的死亡再次急劇上升，2022年達到近11萬人（包括少量醫源性）。
2023年夏天的時候，兩國在這個問題上的合作前景極為暗淡。當時布林肯主持了一個84個國家參加的視頻會議，希望多國一同向中國施壓，要求其采取更強有力的措施遏製用於製造芬太尼的原料藥流向他國。隨後，美國聯邦檢察官宣布起訴四家中國企業，指控它們非法販運化學品，經墨西哥販毒集團，製造大量銷往美國的芬太尼，美國的一些國會議員也強烈譴責中國不負責任。
對此，“中國不吃那一套”。比如7月27日《人民日報》就發表社論說：“在禁毒問題上，美方必須正視自身問題，不能諱疾忌醫。攻擊抹黑中國治不了美國國內毒品泛濫的痼疾。” 一段時間裏，國內媒體猛烈抨擊美國，指責美國將自身社會問題歸咎於中國，弄得國內盡人皆知。在我給國內父母打電話時，他們就問我芬太尼是怎麽回時，為什麽美國人吸毒怪中國。
- 籌碼與回報
時間剛過去三個月，兩國的關係出人意料地回暖了。雙方都感到，冷淡與對抗不是最好的選擇。於是習、拜懷著各自的願望又握手了。正可謂“國與國之間沒有永遠的朋友，也沒有永遠的敵人，隻有永遠的利益。”這句話被很多人看得很不堪。其實，照顧利益未必喪失原則，特別是基本的道義原則。在這方麵，我對美國有信心。
就芬太尼這件事情來講，生產、出口芬太尼都不是中國政府所為，同時它也沒有把藥往美國人嘴裏喂。而且中國紙麵上的立法已經完成。因此，中國可以說它是很幹淨的。芬太尼問題可以當作一個籌碼。究竟花多大力幫助美國解決芬太尼問題，取決於獲得什麽樣的回報，包括在自己感興趣的領域迫使美國讓步，或者要求美國在一些地方不再給中國共產黨難堪。
前天（16日），美國政府將中國公安部物證鑒定中心從商務部貿易製裁名單上移除。該機構於2020年被美國列入貿易製裁名單，因其涉嫌侵害維吾爾族人，中國一直對此相當不滿。與此同時，中國國家禁毒委員會針對可用於製造毒品的物質，對有關行業的生產和銷售發出警告。中國官方同時稱不要拘泥於外國執法機構“長臂管轄”之中。它嘴上總要說，是我主動要做的，不是因為你的原因。
有趣的是，拜登繼續稱習近平是“獨裁者”（dictator）。這雖然帶有一點貶義，但也不那麽壞，就是說定於一尊嘛，是習自己說的。這個定於一尊的係統有一個特殊的優點，就是在老大的管轄之下，如果他真想讓某一種人的行為停止（病毒他可能力不從心），他一定能做到。一兩年以後，美國這邊的數據，會告訴我們究竟做得怎麽樣。
這次會談的場所是舊金山一個婚禮會館。不知道汪洋同誌對此有什麽新的說辭。據報道，在雙邊會談的間隙，習、拜兩人到院子裏去散了一會兒步，不帶翻譯。於是大家都好奇是如何交流的。要我看，如果心有靈犀，靠眼神就差不多了；如果是雞同鴨講，後麵就是跟著八個翻譯也白搭。
【圖片來自網上。】
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【論壇中與網友交流。點入位於最下。】
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