我的校友、學長張醫生在美國行醫了三十多年，自從美國疫情開始以來就一直工作在抗疫的第一線。他時常會把一些特殊的病例記錄下來，並加以自己的意見分析，同時對全球的疫情走勢和狀況也提出自己的看法。作為一名資深的一線醫生，我相信，他對於疫情是最有發言權的。最近美國疫情又有抬頭趨勢，餘波又起，如何看待疫情和對待新冠感染？我在這裏分享張醫生四月份寫的一篇疫情隨筆《永不消失的餘波？》，請看看一線醫生怎麽說。

永不消失的餘波？by 張醫生

美國的首度抗疫專家福奇最近撰文說，群體免疫的概念可能不適合於新冠，因為沒有理想的疫苗，病毒變異比人想到的更快。不能實現群體免疫，人類就不得不與新冠病毒共存，新冠大疫的餘波，不敢說永遠，但相當長的時間裏不會消失，這也是我近期抗疫行醫以來的體會。

CL 女士來常規隨訪。護士帶她到房間以後，才發現她不停的咳嗽。她60多歲，肥胖，有糖尿病病史，哮喘，有1萬個理由打好疫苗，但她一家是屬於少數堅決不打的家庭。他的先生也是我的病人，以前文章中提到過，那位老是想用數據來證明不打疫苗有理的先生。C L女士報告說，她孫女兒最近發病，家裏自測陽性，擔心從孫女兒那兒得到新冠。我聽她的肺部，滿是哮鳴音，一查核酸，陰性。我叫她回家過二天自測一下，現時隻能按哮喘發作處理，考慮到新冠變異後檢測敏感性可能性變化，陰性也不敢完全排除，盡管沒有低氧，還是給了強的鬆。

更多要應對的是所謂long haul 新冠持續症。

TT先生回來隨訪。他60歲，是一位財經顧問。他的基礎疾病是Bipolar（躁鬱症）, 用藥控製良好。去年五月得了新冠，輕症痊愈。但從那以後，當他在計算機前工作超過1小時，或者跟顧客談話超過一個小時，就會頭痛氣短。也不能走遠路。4周前第一次來看病，我給打了第三針新冠疫苗，開了一大堆化驗單。拍X光片和所有的檢查回來，沒有顯著異常發現。病人說再也不是從前的自己。我給他製定了一個鍛煉計劃，開了肺功能檢測。如果查不出什麽，準備讓呼吸科幫忙看看，大家都沒查出來什麽，症狀找不到依據，可能與他的Bipolar 有關。

RB女士40歲，未打疫苗。一月多前新冠輕症，症狀好轉尚未完全消失，又逐漸出現劇烈頭痛，畏光，嘔吐，檢查提示心梗的Troponin 升高。急診科頭部C T入院後加強CT核磁共振腦血管造影，隻偶然發現在前交通動脈處有一個4毫米的小動脈瘤，應該與她的症狀無關。腰穿壓力不高，腦脊液中白細胞27，百分之八十以上是淋巴細胞。細菌病毒方麵檢查一無所獲。我接手時，她已在醫院住了近三周，已無畏光嘔吐，頭痛仍每天發作，止痛藥越吃越多，前任醫生準備轉她到斯坦福，UCSF或UCD，沒人接受。我花了一個多小時看病曆，谘詢神內神外感染呼吸心內科，說是沒辦法。然後找病人和她兒子談話，建議戒止痛藥，告訴她再住三周醫院問題還是不能解決，然後給一天緩衝時間，第二天開出院。等我一周病房幹完回門診，病人立即來隨訪，頭痛好些了，給開的止痛藥基本沒吃。看得出來，她非常認真地不想成癮。但護士記錄的脈博每分鍾130多，人非常疲倦。再聽心跳數脈博仍每分鍾有120多。等心電圖出來，心跳降到每分鍾90多。沒有低氧呼吸道症狀。我猜她有一定程度的MIS，新冠的多係統炎性綜合症，正在逐步恢複之中。這時要特別注意不給病人加病，弄出止痛藥成癮等狀況，我建議她力所能及的適當鍛練，會診理療，給一月病假，假滿前找自己的PCP隨訪，又介紹去看UCD的新冠專科。碰上一個這樣的患者，醫生護士前台午飯時間就沒了。

一位近90歲SNF老太太，終末期帕金森氏病。兩月前新冠，基本上無症狀。這是她的第二次。第一次是在打疫苗之前，有肺炎低氧，留在SNF治療，全靠早上地塞米鬆，有驚無險活了下來。這次入院是尿路感染休克，嚴重脫水，高鈉血症。大量搶救輸液後，大概有休克肺，上了呼吸機，收入ICU。第二天再去看病人，門上有隔離警示標誌，一問護士，新冠PCR核酸檢測陽性。是二月來病人免疫力太差不能清零？還是第三次感染？肺部影像最初幹淨，輸液後更象肺水腫，谘詢感染科，決定再測病毒抗原，陰性，遂解除隔離。一般來說，新冠病毒抗原檢測特異性高，敏感度相對低，更宜用於證實診斷，而PCR核酸檢測高敏特異性稍低，更好用於排除診斷。我們反著用，就是不相信患者仍有高傳染性。這個病人又是一個屬貓有九條命的老太太。十幾年了，眼見她帕金森逐漸加重，失去吞咽功能後，靠胃管維持，四肢癱瘓，也不再能與家人交流。每年總有一兩次因吸入肺炎尿路感染休克，進出醫院，也多次進出DNR不搶救狀態。病人在呼吸機上時，與病人兒女溝通，回到DNR狀態，如果心跳停了，或脫呼吸機後再次呼吸窘迫，不再搶救，隻給安憮治療。她不單脫離呼吸機，還恢複到基線狀態，送回SNF。病人兒子說，每次你們都說存活機會很小，每次又活過來，所以改變成Full Code要搶救。我隻好回答，醫生不是算命先生。這一次，家屬同意在搶救狀態文件中加一條：再次失去意識昏迷，不再搶救也不送醫院。

打疫苗仍是一個話題。不少高危患者已經打了第四針。我一般會告訴病人，因為第四針的證據不是很強，充許猶豫觀望。但如果是免疫功能低下，或者需要長途飛行，或者有較多公開場合活動，而前三針又沒有大付作用，最好去打第四針。

醫院出通知了，上海工廠因新冠封廠，造影劑和DOBUTAMIN 短缺，CT, 血管造影，相關操作將會受到影響，所有相關處方會受到審查，叫大家省著點用。診所經理也電郵醫生們，附近的醫院已經拒絕我們開出的需要造影劑的CT。好幾個心髒科醫生拿出中國公布的疫情數據，問我究竟是怎麽回事？如此低的重症和死亡數字，對應不了如此大的抗疫動作嘛！言意之外，是不是有什麽癮情，死亡人數不實？我回答說，因為死亡滯後於發病數，死亡人數肯定會上升，也因為統計標準不統一。美國是隻要檢出新冠陽性，就算到新冠頭上。中國自己有一套，具體不清楚。一位心內醫生說，就算把報告的死亡數擴大10倍，也不算個事嘛。美國人見過大風大浪，不能理解中國這個搞法。我倒是認為中國在世界供應鏈中占據重要地位，也就必須要有相應的擔當，特斯拉關廠不過馬斯克少發點財，但造影劑醫藥用品，應該優先保障。現在的做法高危，極有可能把40年攢下的一手好牌打得稀爛，終會失去市場，而根據目前的國際形勢，一旦失去，可能再也弄不回來。相關人群丟了飯碗，活著也無比艱難。消息稱上海有600多家工廠複工，不知道是不是包括各類醫藥廠家。

早就想就此寫點什麽，定了題目叫＂餘波＂，發現這早就用過了，隻好改成現在的樣子。我以前的文章，許多題目帶著＂最後＂字樣，回看才意識到，太沒有先見之明了。不過，福奇老先生也是才回過神來，改變觀念。這個觀念轉換很重要，牽涉到抗疫基本指導思想，而這個基本指導思想決定抗疫方針，決定人財物力使用方向，弄錯了後果不堪設想。轉不過這彎兒，就會不顧數據，為清零辯護。目前的變異株，以幾何級數在傳播，一個陽性背後有十個人正在陰轉陽，每日新增陽性上萬，意味著背後有十幾萬正在變陽，這種情況下還敢說清零，說打殲滅戰，從哪裏來的自信？這樣重大的問題，恐怕誰都不應該太自信？上海應該視為紅碼區，嚴控與外地人員交流。上海內部，大家都紅碼，該幹什麽幹什麽，整個醫療體係轉為救治重症，給高危人群施壓打疫苗。現在看來，新冠這個關，都得過，香港過得了關，上海也應該過得去。過去了，還要對付永不消失的餘波。

二零二二年四月

加州經年苦幹旱，不意四月雨漣漣。

雲過山徑恣意白，雨漓平湖自在藍。

起早貪黑做功課，繁花聲裏不知閑。

馬城死士未曾降，滬上紛亂不堪看。

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台灣本土疫情海嘯襲來，今天台灣本土確診人數超過了3萬！總感染人數超過了17萬。台灣防疫指揮中心指揮官陳時中透露，預計疫情高峰達到單日確診人數上到20萬。據台灣大學公衛學院副院長陳院長表示，台灣疫情的大流行預計將在“一個半月”內慢慢解除，屆時將有60% - 70%的人染疫，然後達到群體免疫。短短一句話說得那麽輕鬆，聽起來還是很可怕的！台灣人口密度很大，病毒傳播的速度肯定驚人，如何做好有效的防護真的不那麽簡單，尤其是那些上班族群的人。

今日立夏，拍一幅夏花圖。

5/5 寫於台北