近年來，常有朋友同事問我：你的家庭醫生是誰？他接受新病人嗎？家庭醫生(family doctor) 嚴格說是初級保健醫生 (primary care doctor)。隨著嬰兒潮一代的老去，看病需求大增，而嬰兒潮年齡段的醫生也老了，紛紛退休，不少初級保健診所關門大吉。
我的家庭醫生看了二三十年，成了老熟人，可惜他今年也已72歲，雖然看上去精神不錯，保持著老帥叔的外貌，但是據他女兒說，他也有不少健康問題，不知還能工作幾年。
這家醫生診所是名副其實的“家庭診所”，醫生太太是診所的財務主管，負責跟保險公司打交道，太太對保險業務了如指掌。女兒負責前台接待，安排約會和各種檢測單、轉診單，思路敏捷，手腳麻利。這對母女且麵目姣好，態度和善，深得病人喜愛。此外，診所還雇了一名執業護士 (Nurse Practitioner）和一名醫療助理 (Medical Assistant)。
近來，某人有些健康問題，他的專科主治醫生建議手術。我勸他去舊金山大學醫院（UCSF）複診，聽聽不同醫生的意見。他曾在UCSF醫院多次診療，老病人了，我想當然地以為，隻要去預約一下便可就醫。
不料電話過去，醫院說因為他已有三年未去就診，現在將作為新病人處理。某人解釋由於疫情，不是危急的病盡量不去看，這才造成三年沒去醫院，能否通融一下？但是工作人員回答這是規定，無法改變。如果他想去就診，必須由家庭醫生出轉診單。
於是，我們回過來跟家庭醫生約了時間。某人到了診所，才知醫生病了，不過關係不大，這種轉診的小事，執業護士是可以處理的。然而，調出了某人的病史之後，醫生太太告訴他，由於他已有三年未去看家庭醫生，他已被踢出病人隊伍。
這當然要怪我家那位的懶惰，我幾次三番提醒他去看家庭醫生，他說反正已經在看心髒病專科醫生，醫生負責控製他的血壓膽固醇等指標，沒有必要多此一舉，結果不知不覺，已有三年未曾拜訪家庭醫生了。這會兒，他再三央求作為新病人重新“歸隊”，卻遭醫生太太的斷然拒絕，醫生年紀大了，不再接受新病人。醫生女兒看某人可憐，給他寫了幾位家庭醫生的聯係方式，讓他去試試運氣，或許他們接受新病人。
某人沮喪回到家裏，按名單上網查查醫生背景，一位78歲，一位73歲，一位離得較遠...... 我建議他聯係近年來由一家醫療大公司在本地建立的“連鎖”診所，這家公司旗下有當地的醫院，還有不少專科診所，如心髒科、皮膚科、神經科、放射科等，應有盡有，並有兩家初級保健診所。某人馬上打電話過去，可惜一家初級保健診所不接受新病人，另一家跟醫生的預約已滿，最早的預約是明年六月。
無奈之下，某人決定到隨去隨看的初級保健診所Doctors on Duty 碰碰運氣，這家診所跟國內醫院差不多，進去排隊，可能等幾分鍾，也可能等幾小時。某人運氣不錯，等了半小時見到了一位年輕醫生。醫生一聽是開張轉診單，立馬開了，還再三誇某人的決定是正確的，因為醫學院的教授曾告誡學生，手術要慎重，病人最好聽聽不同醫生的意見，即第二，甚至第三意見（second or third opinion)。
某人雖然最終拿到了轉診單，但應該未雨綢繆，我建議他趕緊去初級保險診所排上隊，混進某醫生的病人隊伍，耐心等待明年六月。
《哈佛商業評論》雜誌曾發表過一篇文章《美國的醫療保健係統不是為初級保健而建的》，論述了美國缺乏初級保健的現狀，並提出了擴大改善初級保健的必要性。
美國國家科學院、工程院、醫學院 (the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine --NASEM) 根據研究得出結論，更廣泛完善的初級保健可以改善人口健康，降低醫療成本。
但是美國當下的做法是從初級保健中榨取“價值”，即用同樣的方式管理初級保健和其他專科保健，按服務收費，這種做法導致了家庭醫生淪落為“守門人”。病人去看家庭醫生，醫生大致診斷一下哪兒出了問題，然後給病人開一堆化驗單、透視單、轉診單，就完事了。
然而，有效的初級保健應該是建立在信任基礎上的醫患關係，醫患共同製定有效的改善健康和護理的方法。比方說，一位患者因為腰疼去看家庭醫生，醫生不是急急忙忙開點止疼藥和透視單，把病人打發走，而是傾聽患者的描述，共同找出腰痛的原因，如患者有久坐不動的工作，有較大的壓力，睡眠不佳等等。從而，醫患可以商量如何改善睡眠、注意鍛煉、接受物理治療等。如果這些方法有效，可以節省一大筆專科醫療的支出。
因此， NASEM 的結論是：要重塑初級保健，需要改變現在初級保健的支付模式。美國初級保健的支出比其他發達國家少50%，造成初級保健醫生的收入遠低於專科醫生。此外，把初級保健醫生降為“守門人”也讓醫學院學生低估了初級保健的重要。
這些想法固然很好，但缺乏初級保健和家庭醫生是積重難返，我等老百姓，還是乖乖地先去診所排上隊再說。
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