共和黨的醫改方案現在卡在了參議院，一個民眾支持率不到20%的方案。
參議院的多數黨領袖米奇·麥克康奈爾（Mitch McConnell）原本設定的國慶日7月4日前投票的計劃流產了。現在他稍作修改，又推遲了參議院的夏季假日，希望在放假之前通過，否則後麵的稅改就無法進行。（因為得不到通過正常預算法案所需要的60票，醫改是啟用了一個特殊的隻需要50票的調和程序。但法律規定不能有一個以上的調和程序同時進行，所以同樣得不到60票的稅改就必須等。）如果拖到忙碌的9月，就很難把醫改再排上日程了。如果最後無法使這個難產的醫改方案在跨越財政年度之前通過，那就必須一切重來。。。
所以快速通過醫改對McConnell來說至關重要。雖然現在看來希望渺茫，但決不能低估了McConnell，不排除他以某種障眼法蒙混過關，就像眾議院的醫改法案一樣。
為何特朗普醫改遲遲無法通過？
特朗普上任已經快半年了，作為頭等大事之一的醫改方案卻屢屢受挫，遲遲無法通過。為什麽？其實看一看從奧巴馬醫保方案的製定和執行，到當下眾議院、參議院試圖做的改革，一路走來每一步中兩黨的作用，就一點也不難理解了。
先來回顧一下2008年總統大選時奧巴馬與麥克恩電視辯論時的一個場景。
主持人問：“醫保是權利還是特權？”奧巴馬回答得非常幹脆：“是權利！”麥克恩則在試圖回避之後才不情不願地回答說“我認為是特權”。
為什麽麥克恩回答得不痛快？這就是共和黨的症結所在：他們認為醫保是特權，不是權利，但又不能理直氣壯地說出來。如果說2008年醫保是權利的概念還不太普遍的話，今天已經沒有政客敢理直氣壯地說“你就是不該有醫保”了。就民意而言，全民醫保已經是大勢所趨。
保守派的理念是市場控製，政府不該介入。而政府不介入的醫療體製絕對不可能是全民醫保的。當初因為無法在參眾兩院得到足夠的票，奧巴馬醫保整個方案不得不放棄了兩個民主黨的本質追求（1）全民醫保，（2）單一支付者，但整個框架還是那個方向的。正因為理念的不同，共和黨早期的口號僅僅是要廢除奧巴馬醫保。但是，但是，但是，甜果子給出去容易，再拿回來？難了！不得已，廢除醫保的口號變成了醫改。
問題是，這個改變隻是口頭上的，實際做的還是剝奪醫保。CBO（國會預算委員會）對參眾兩院方案給出的報告如此難看，就是因為剝奪了太多，與口頭上的承諾不符。讓事情更難辦的是，共和黨內部也是有極端保守和中間派的區別，一個方案無法滿足兩方麵的要求，所以在黨內也湊不夠通過該法案需要的票數。
總而言之，罪魁禍首是，這已經不是白紙上作畫了，你隻能改，不能重新來過。兩黨的理念又是如此的不同，用這個理念去修改那個理念的產品，還要同時受到兩種理念選民要求的限製，最後出來的東西怎麽可能不是個四不像！
兩黨合作是否有望？
眼看在黨內走進了死胡同，共和黨參議院領袖麥克康奈爾說了，如果共和黨無法在短時間內在黨內得到50票的話，就隻能走兩黨合作的路了。其實何必非要等到那一步呢？現在民眾雖然對奧巴馬醫保有抱怨，呼籲改革，但民意是非常清楚的：希望改得更好，不希望變更糟，被取消是絕對不能接受的。何不利用這個機會，拋開兩黨之爭，拋開歧見，真正的改善奧巴馬醫保。做好了，功勞不就是共和黨的了？何樂而不為呢！
不過，很可能共和黨的目的隻是湊足50票，如果有辦法能夠讓幾位民主黨議員接受“交易”，幫助通過該法案，共和黨是不會對目前的醫改方案做大改動的。不是我要抹黑共和黨，如果認真了解曆史的話，不難看出今日的共和黨已經是右得非常極端了，隻說下麵幾個大的事實和趨向就可以看明白了。
1)FDR推出“新政”（New Deal）的時候是兩黨合作的產物。你能想象今天的共和黨與民主黨合作推出這麽“左”的政策嗎？
2)全民醫保基本上是自由派的理念，但共和黨的尼克鬆總統當年居然也試圖推過！
3)有沒有發現最高法院大法官中的“搖擺派”都是共和黨總統提名的？為什麽？共和黨人不時抱怨說這些人被任命後變了。可是為什麽變的都是共和黨人呢？為什麽都是早先被任命的，這些年被任命的非但不變，而且都是極端的保守呢？告訴你吧，這些被任命的大法官沒有變，是整個共和黨往右移了。所謂左右都是相對的啦！
所以，今天的共和黨早已不是早先能夠適度協商的共和黨了。在目前階段，很難想象共和黨會真心與民主黨合作。
魔鬼在細節
說實話，因為現今共和黨的太多做法是既拋棄了公平，也拋棄了理念。自特朗普上台後，他本人以及共和黨做事更是連最基本的原則都可以無視。共和黨強力推行一個民調支持率不到20%的醫改方案，就可以見其挑戰道德底線的一斑。
俗話說，魔鬼在細節。就以醫改為例，看看下麵幾個事實中的細節吧，有沒有魔鬼在其中，自己判斷。
1)這次共和黨眾議院的醫改方案是在CBO報告還沒有出來時就投票了。為什麽？一是知道數據會太難看，幹脆就不要數據了；二是趕在休會之前，免得議員回到自己選區後，麵對父老鄉親的一片反對聲，無法再投讚成票。如此大事，匆匆混過場，是對選民負責的態度嗎？不等CBO的報告就投票，無論用什麽理由都是無法說圓的。我說CBO數據難看，就是前麵說的，報告顯示，新的方案是要讓越來越多的人失去醫保。
2)共和黨參議院的方案是秘密製定的，修改方案也是。不僅民主黨在此期間沒有資格得到任何信息，連共和黨也不是所有人都被邀請參與的，直到最後一刻才拿出來供大家過目。原因就是希望在黨內先達成協議，得到足夠的票數保證通過，雖然最後沒有達到這個目的。共和黨是在參議院占有多數，但參議院是選民的參議院，不是共和黨的參議院。如此做法，沒有絲毫的道德底線。相反，奧巴馬醫保雖然沒有得到共和黨的一張票數，卻是采納了150多個共和黨提出的修正方案。誰更有誠意一清二楚。
3)共和黨無論是哪個方案都沒有舉行過任何形式的一個聽證。醫療行業關係到整個國家至少1/5的經濟體，居然可以一個聽證會都沒有就定案了？民主黨人反複提出必須舉行聽證，但就像對聾子說話一樣，毫無效果。可見根本就沒有道德底線。
當初奧巴馬醫保方案在討論階段，光是參議院各種形式、大大小小的聽證、討論就不下百次。僅僅是財政委員會（Finance Committee）就主持了50次以上大大小小的聽證、討論會和圓桌會議，健康、教育、養老金和勞動委員會（Health, Education, Pensions and Labor Committee）則至少47次。當參議員辯論醫保方案時，其過程用了整整25天。隻有把兩黨的做法比較之後才能看出天壤之別。
4)共和黨這次的醫改，遭到太多相關團體的反對，下麵隻列出數個，詳見鏈接https://cooper.house.gov/groups-opposing-republican-health-plan。裏麵每一個組織都具體列出反對的理由。雖然各個組織的理由不盡相同，總的來說就是這個醫改會使病人為更少的利益付出更高的代價。
AARP（美國退休者協會）
American Medical Association（美國醫學會）
American Hospital Association & Federation of American Hospitals（美國醫院協會和聯盟）
American Cancer Society Cancer Action Network（美國癌症協會癌症行動網絡）
5）必須說明的是，當初的奧巴馬醫保方案真心是不錯的，是考慮了方方麵麵的因素和影響，以科學的態度設計的，其中各種風險的防範非常合理也非常全麵。但是，沒料到被小人算計，方案設計中的風險通道被堵死。有關奧巴馬醫保的前前後後及各種細節，北大飛有過一篇非常詳盡的文（詳見：詳解《平價醫保法（奧巴馬醫保）》與美國醫保的方方麵麵），其中也講到這個細節。我摘錄相關的三個段落如下，其餘的部分，有興趣的可以去讀一讀。
“事情起因是強烈反對醫改的保守派共和黨一直在想方設法的令醫保失敗。因為風險通道機製對於醫改成敗很關鍵，所以他們欲除之而後快。早在2013年平價醫保法還沒有正式實施之時，來自佛羅裏達的共和黨參議員馬克.盧比奧就提出議案要取消風險通道。但該議案石沉大海，沒有任何結果。
“真正得手的是阿拉巴馬州參議員Jeff Sessions（如今被川普任命為司法部長）和密歇根州眾議員Fred Upton。他們發現了平價醫保法關於風險通道問題的一個漏洞：平價醫保法本身並未為風險通道撥出專款，所以這筆錢必須從需要議會點頭的每財政年度撥款中支取。本來這也不是問題，因為每年議會撥出多筆巨額資金，很容易為風險通道找到用途符合的款項。但在2015年度的財政預算案中，Fred Upton偷偷在文件中寫進一句：任何撥款均不得用於風險通道項目。這下就堵死了風險通道。
“為什麽這句話能夠輕鬆隨著整個預算案被通過？大背景是這幾年隨著共和黨趨向極右化愈發嚴重，茶黨人士大量進入議會，本來很常規的預算案，提高借款上限等等事務越來越成為他們撈取政治資源的工具。每次一定要扯皮到最後一刻才匆匆通過，甚至引發政府關門危機。預算案又是個近千頁的龐大文件，所以在這種情況下，各種細節很容易被忽視。寫進這句話後，幾個知情人嚴格保密，沒有聲張，最後才得手。”
也許北大飛該文中接下來的這句話才更讓人深思：
“事情本身是個意外，但是竟然有堂堂議員使用這種花招，竟然又真的能找到機會得手，正是這些年美國政治危機的具體表現。”
6）像醫保這種大事，大政策往往需要一段穩定階段。奧巴馬醫保最大的挫折也許就是剛推出時的網站了，後來不得不暫停，但醫保的實施還是逐步走向穩定。事實上平均保費的上漲在奧巴馬醫保實施之後的後幾年是經曆了近些年少有的低額增長。當然這裏說的是平均保費，個別群體的保費增長超常，正說明整個係統還需要細調，而這正是現在的政府必須去做的。至於最近這一兩年平均保費的大幅增長，是因為共和黨要廢除奧巴馬醫保的威脅造成市場預期的不確定，從而造成保險公司因政府政策的不確定性不得不離開市場。把這筆帳算在奧巴馬醫保上是不公平的。
7）如果說當初推奧巴馬醫保時的民意不是那麽清晰的話，現在的情形是選民的意願一點也不模糊：奧巴馬醫保並不理想，需要被完善，但不是廢除。共和黨醫保方案的支持率是逐日走低。4月份的民調還有超過30%的民眾支持這個醫改；數周前FOX News的民調結果是27%支持參議院版本醫保法案，52%支持現有的奧巴馬醫保；而6月底NPR/PBS Newshour/Marist民調是隻有17%支持共和黨的醫改方案，USA Today/Suffolk大學的民調是12%的支持率，Quinnnipiac的民調結果是16%的支持率。就是說整體民意調查結果是不足20%的民眾支持共和黨的醫改方案。
如此涇渭分明的民調結果在美國政治史上並不多見。就在幾天前MIT發表了一個對全國規模調查的研究，發現目前共和黨試圖通過的醫改是過去30年中所有法案中支持率最低的一個！
結局如何，關係民眾生計
為什麽這個醫改方案會遭到如此廣泛的反對呢？因為它不是把目前的醫保往好的方向改，而是越改越糟，CBO的報告就是證明。原因也很簡單，當你的真正目的根本就不是要把醫保變好，怎麽可能搞出能夠改善它的方案呢？
共和黨為什麽這樣做，超出了我的理解能力。唯一可以解釋的也許就是他們相信到時候無論事實如何，他們都有能力忽悠選民。特朗普不就是這樣當選的嗎？
但是醫保這件事也許不同。你再怎麽會忽悠，不好用就是不好用，而且區別太大了，傻子都知道有不同，更何況醫保對生計的影響非常大。也許另一個數據更說明問題：盡管特朗普的支持率已經達到曆史最低，但還是接近40%。而這個醫改的支持率卻不到20%。就是說他的支持者中也有很多人不支持這個醫改。還有一個被普遍忽略的問題是，醫保與整個國家經濟的關係太密切了，那麽多人失去醫保，整個醫療體係就會縮減，意味著同時會有很多人失業，會經濟下滑。賓西法尼亞州18%的工作是與醫院相關的。如果太多人因為這個醫改失業，特朗普下次還能拿下賓州嗎？
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