靶向治療或靶向分子治療是一種以幹擾癌變或腫瘤增生所需的特定分子來阻止癌細胞增長的一種藥物療法，而非一般的幹擾所有持續分裂細胞（不穩定細胞）的傳統化療法。放射療法盡管是針對特定腫瘤的，但是並非此處“靶向”的含義。

癌症靶向治療在被認為是比當今其它療法（手術、放療、化療）更加有效，並且對正常細胞傷害更小的療法。

靶向治療可以治療乳腺癌，多發性骨髓癌，淋巴癌，前列腺癌，黑色素瘤以及其他一些癌症。

Mark Greene在1985年報告，確切的實驗（在體內和體外環境用單克隆抗體處理Her2/neu軟化細胞）表明靶向治療會逆轉腫瘤細胞惡性表型。這是靶向治療的首次驗證。

什麽是靶向藥物？

顧名思義，靶向藥物就是針對腫瘤特定靶點的藥物，也就是腫瘤細胞有但正常細胞沒有，或者腫瘤細胞多但正常細胞少，因此可以產生特定的抗腫瘤作用，而對正常細胞影響很小。

遺憾的是，不是所有的腫瘤病人都有特定靶點，或者說不是每個腫瘤病人都有目前已知靶向藥物可以針對的靶點。腫瘤與我們人類一樣，雖然大家都是人，但也是千奇百怪、各有特質的。有特定靶點的病人，從某種方麵來說，是很幸運的。

那麽，有特定靶點的腫瘤病人，多不多？不多。大家可知現在風靡全球，賺錢無數，稱霸肺癌領域的靶向治療藥特羅凱、易瑞沙剛上市時是一片低迷，因為有特定靶點的人太少，馬上就要破產了。沒錯，是我們偉大的中國人（亞洲人）拯救了它！

香港中文大學的臨床醫學教授Tony-Mok（肺癌大牛，是個老帥哥，業餘時間還在香港主持美食節目）在腫瘤學最高水平專業雜誌JCO上發表了一片有關肺癌靶向藥物的文章，發現亞洲，女性，不吸煙，腺癌中高表達特定靶點（EGFR突變），對EGFR-TKI類靶向藥有效率高，從而在江湖上引來一片血雨腥風，有人哭有人笑，也奠定了Mok在肺癌界的江湖地位。

後來EGFR-TKI類靶向藥風靡全國，寫進美國NCCN指南、還有世界各地、還有中國的指南中，成為推薦的特定人群的首選用藥。目前，在中晚期肺腺癌中，治療前行EGFR基因檢測也是一種常規的推薦，有突變的人去吃靶向藥，那效果絕對好。當然，價錢也是絕對的高。

是不是你有錢，有突變，吃上靶向藥就高枕無憂了？不是，因為會有耐藥性。

現在的製藥廠競爭激烈，三大EGFR-TIK靶向藥廠紛紛推出買半年後終身免費贈藥，買五個月後終身免費贈藥等優惠促銷活動，但是你以為精明的藥廠要做賠本的買賣嗎？你錯了，因為大部分人吃靶向藥4-6個月後就耐藥了！目前的研究傾向於由於腫瘤的異質性，也就是說隻有一部分腫瘤表達特定靶點，當你殺滅了這部分腫瘤後，那些沒有表達特定靶點的腫瘤還是會生長，終於長到不可收拾！

癌症，病灶轉移，醫生推薦使用靶向藥物治療，無可非議。據某些醫生稱靶向藥物有一定特殊療效，而且也有患者使用後情況穩定，這是靶向治療推廣應用的興奮劑。這種精準醫療的一種趨勢，是逐漸神話了“基因檢測”。

如果一個患者存在基因突變，則對應基因突變靶點的靶向藥物就是有效的。但這已經被證明不是這樣，因為有些藥物的療效還與腫瘤病灶部位、腫瘤微環境是有關的，同樣存在突變基因肺癌有效的靶向藥物，其他癌種就不一定有效。

另外一個問題是沒有檢測到基因突變，就可以證明靶向藥物一定無效嗎？就必須一直放化療而不要有任何試試、僥幸的心態嗎？”答案也許是否定的。

我們一起來看看下邊的幾個實例（來自網絡）。

第一個僥幸的故事

病友A最開始組織樣本是送檢到某家基因檢測公司，結果樣本不合格，不能進行基因檢測，而被退回來了。不得已就送檢到另一家基因檢測公司，這一家公司對樣本沒有那麽挑剔，檢查結果為EGFR陽性，合並cMET基因擴增，但是擴增倍數是2倍多一點。推薦使用靶向cMET的克唑替尼、卡博替尼（XL184）等。

但是患者使用184的效果並不好，這讓人很困惑，按照基因檢測的邏輯，應該是MET基因擴增導致的EGFR第一代TKI耐藥，所以特羅凱聯合XL184是有效的才對，但是結果是無效的。

關於cMET基因擴增，這是EGFR基因靶點耐藥的一個原因，但是擴增多少倍算是擴增了，這個倍數究竟是多少，2倍還是3倍，是否DNA水平的cMET擴增就一定導致MET蛋白高表達，MET蛋白高表達就一定會耐藥嗎？這些答案是不確定的，我自己也不知道答案，而且應該沒有人可以給出肯定的“是”或者“否”的答案。

最後根據概率，盲試了AZD9291（奧希替尼），畢竟這個是EGFR第一代TKI耐藥的主要原因，占了60%的概率。雖然使用胸水沉澱組織樣本做的基因檢測，而且明確地檢測到了EGFR的19外顯子突變，而且確實沒有檢測到T790M突變，原則上這根本不是使用azd9291的理由。但是確實情況不樂觀，患者也決定試試了。

結果幾天下來體感就明顯變好，腫瘤標誌物也在快速下降，我自己為患者高興，嗯，可以這麽說這幾天我最高興的事情就這個了。但我也重新刷新了我的認知——基因檢測是一個技術，但不是命運審判的神器。

第二個僥幸的故事

病友B最開始診斷的時候就檢測了EGFR和ALK基因突變，結果都為陰性。後來又使用外周血做檢測樣本做206個基因的檢測結果仍為陰性，最近患者出現了胸水，於是開始了各種奔波取胸水、檢查胸水裏癌細胞的比例、將胸水離心做成石蠟標本，郵寄基因檢測公司再次做檢測，結果仍為陰性。順便做了PD-L1的檢測，結果也是陰性。

當家屬說盲試針對EGFR靶點的第三代靶向藥物AZD9291有效，腫瘤開始明顯縮小了，我的大腦開始黑屏，重新狠狠地刷新了一下。

要知道這個患者使用診斷時術後的組織樣本做過EGFR檢測，後麵的兩次檢測都是在全國知名的基因檢測公司做的，技術上我自己感覺是應該靠譜的。

但是為何是陰性呢？患者最開始診斷後盲試的易瑞沙也是有效的，雖然時間隻有3個月，但是病情進展後，就開始使用化療了。越過了一次次磕絆，終於僥幸地，靶向藥物有效。但是也許很多患者沒有這個幸運。

但是，所有的這些究竟是為什麽呢？

其它案例：案例1

一個十歲的小患者被診斷為低分化肺部粘液表皮樣癌，這種類型的腫瘤約占所有肺癌的0.1-0.2%，肺部粘液表皮樣癌沒有標準的治療方案，但是最近也有報道說EGFR突變陰性的肺部粘液表皮樣癌患者對吉非替尼（易瑞沙）是敏感的。研究者對這個10歲的小患者使用了易瑞沙（使用劑量為每天125mg），雖然患者的EGFR基因突變是陰性的，但是觀察到了療效。患者接受右中葉、下葉切除術，淋巴結清掃術，手術後使用吉非替尼治療18天後體重開始增加，手術後一個月的胸部CT發現無複發，隨訪22個月，沒有腫瘤複發。文獻上給出的結論是：預示著治愈。

有研究報道CRTC1基因和MAML2基因發生融合，形成一個融合基因，這個融合基因在50%以上的肺部粘液表皮樣癌被發現，這個融合基因可以上調AREG這個基因，該基因編碼了EGFR基因的配體蛋白，易瑞沙是可以抑製過表達EGFR導致的活性的，因此根源可能在這裏。

所以目前的研究認為雖然EGFR基因突變陰性，但是易瑞沙也有效的原因可能是這樣的。也就是歪扭七八地拐了幾下子，還是間接性地起到了抑製的效果。考慮到一多半的肺部粘液表皮樣癌存在那個融合基因突變，那麽是否一多半的患者可以使用易瑞沙獲益呢，這期待和呼籲臨床研究者做些較大規模的人群，給這部分比例不高的患者一個交代。

案例2

另一篇文獻報道的案例是年長的抽煙患者，在二線治療中對特羅凱（厄洛替尼）敏感有效，該患者為什麽在二線使用特羅凱呢？因為EGFR基因突變是陰性的，原則是不可能從特羅凱治療中獲益的。

這名71歲的患者是吸煙者，最開始接受化療，二線使用了特羅凱，計量為每天150mg，18天後在臉上和脖子上發生3級皮疹，因此停藥了2周，重新使用特羅凱100mg每天，皮疹降低為1級。當皮疹症狀改善後，開始將計量重新恢複至每天150mg。

患者的三個病灶結節都隨著特羅凱的使用開始縮小，即特羅凱確實有效。但是患者使用的檢測確實是EGFR陰性，這又是為什麽呢？

可能的解釋

EGFR基因突變陰性的患者使用靶向藥物有效，這應該不是特別的個案，有專家建議EGFR陰性的患者在二線也需要給靶向藥物治療的機會。對於EGFR基因檢測陰性而使用靶向藥物有效的原因，可能有以下幾點：

本來存在EGFR基因突變，但是沒有測出來。隻是檢測技術的靈敏度，或者取樣的偏差和腫瘤的異質性等，導致雖然存在這麽個突變，但是沒有檢測出來。尤其是血液樣本中腫瘤細胞裂解釋放的DNA濃度低，胸水樣本中癌細胞的比例較少等，這些因素都可能導致檢測結果陰性。

EGFR基因沒有突變，但是存在EGFR蛋白高表達，即EGFR蛋白數量增多了，驅動腫瘤的發生。這個時候使用小分子酪氨酸酶抑製劑類靶向藥物也是有效的，這不像是腸癌使用愛必妥，肺癌患者EGFR高表達使用TKI即可獲益。

可能是其它的基因發生突變驅動了腫瘤的增殖，但是被激活的信號通路恰好經過EGFR這個靶點。也就是本來沒有EGFR什麽事情，是其它地方搗亂，隻是從EGFR這裏借一條路而已。但是如果使用易瑞沙或特羅凱，這些藥物抑製了野生型EGFR蛋白的活性，起到了抗腫瘤的功能。當然，也有可能存在這麽一個情況，易瑞沙這些藥物不知道怎麽歪打正著地抑製了某個蛋白，起到了抗腫瘤的活性。但是腫瘤本身很複雜，誰也不知道具體原因可能會是什麽。

基因檢測是一項非常重要的技術，這讓人們在分子水平認識了腫瘤，即腫瘤是一種基因病，進而延伸出基於基因突變的靶向治療。基於基因檢測進行靶向治療也被寫入了國內外的腫瘤指南裏麵。

這篇文章也並非對“基因檢測這一技術的價值”進行懷疑，基因檢測無疑是腫瘤精準醫療的利器。我們隻是給廣大病友提供一個線索和警示。警示就是基因檢測技術不是100%的準確，檢測到基因突變使用靶向藥物不一定有效，沒有檢測到基因突變不一定靶向藥物無效。

個人建議病友在做基因檢測時，盡可能多做一些基因，因為二代基因檢測技術現在非常便宜，檢測五六十個基因價格五六千，上千個基因也降低到萬元以下了，單獨測一個基因，兩個基因價格也不低的。

我們有時會認為檢測那麽多基因又沒有藥物，但是檢測那麽多基因可以找到驅動腫瘤的基因是什麽，盡量在較小的組織樣本裏沒有漏檢基因，因為假如就檢測一個EGFR，如果是陰性，是究竟沒有突變呢？還是檢測技術和樣本的問題。

當然也不敢說檢測基因數目多就一定解決了這個問題，因為腫瘤太過於複雜，不隻是信號通路的交叉，還有表觀遺傳學修飾，測的基因數目多隻是可能避免一些錯誤和遺憾。對於抗癌的這場戰役，除了堅強、勇敢之外，還有一個就是“永不放棄”，即便是基因檢測是沒有突變的，也可能靶向藥物是有效的。

繼續探討

目前肺癌靶向藥物主要是易瑞沙和特羅凱，一般EGFR突變患者服用後效果較好。但是也有些檢測結果為不突變的患者服用後也有效。所以有些患者會不做檢測直接服用靶向藥物，一般服用一個月內可以判斷是否有效。

凱美鈉也被人稱作國產易瑞沙，比英國阿斯利康的易瑞沙便宜點。國內一般經濟條件好的會選擇英國易瑞沙，條件較差的會選印度版易瑞沙。

國內的藥不清楚，搜了一下，對比試驗對像是 Gefitinib（Iressa）和 Erlotinib。

這兩個藥的確在西方是允許在使用至少一次化療不成功以後就可以使用的。不過如果是擴散到腦，這些藥是否能穿過血腦屏障還是個問題。

另外，作為靶向藥物，試驗結果表明，這兩個藥都是對 EGFR 基因過表達，基因有對應變易的肺癌最有效。

比如 Gefitinib，對一般肺癌病人無好處。所以必須是醫生認定這藥會有幫助才能用。

Erlotinib: FDA Approval for Erlotinib Hydrochloride，2004 年批準時，發表對 EGFR 高表達著有效，低表達者無效，但因為二者有重疊，所以結論不明確。

今年 5 月又批準了Erlotinib 可以作為首選藥物治療有特定 EGFR 變異（epidermal growth factor receptor (EGFR) exon 19 deletions or exon 21 (L858R) substitution mutations.）的肺癌。

發表在2016年9月《柳葉刀》雜誌上的英國研究結果指出，高達50%的癌症患者是死於化療藥物（化療開始的30天之內），而不是癌症本身。 拒絕接受化療的人其平均生存的時間為12.5年，而接受化療的人其平均生存的時間隻有3年（此項研究發表在“紐約科學院匯刊Transactions of the New York Academy of Science”雜誌上）。

抗癌藥的作用原理是產生活性氧類（reactive oxygen species ROS）自由基，通過ROS來誘發癌細胞的自殺性死亡，從而起到抗癌的效果。

證據清晰顯示，導致癌症的原因並非僅僅是基因突變，還有一些其它因素在發揮作用。癌細胞中的基因突變過於隨機。某些癌症甚至沒有任何基因突變在發揮作用。那麽，癌症的驅動因素究竟是什麽？

簡而言之，人們普遍認為於癌症有關的細胞核基因缺陷實際發生在下遊。首先是線粒體損傷，然後才會觸發可能導致癌症的細胞核基因突變。

此外，科學家現在還發現，線粒體功能障礙是幾乎所有疾病的核心，因此，線粒體功能也成為了所有健康或疾病預防計劃的焦點。
 
事實上，ROS在殺死癌細胞時，也同時損傷了正常的細胞，而身體中最容易被ROS損傷的部位就是線粒體。根據最新癌症研究的進展，線粒體的損傷是癌症產生的根源。
 
線粒體是細胞產生能量的場所，ROS在一定量的範圍之內是好的，它為身體提供能量（能量加工的過程中需要自由基的參與），同時消滅癌變的細胞。
        
但是，ROS是一把雙刃劍，過多時一方麵會直接導致癌細胞的產生，另一方麵能夠直接損傷線粒體，當大量的線粒體被破壞，不能產生足夠的能量時，線粒體就會指令細胞改變代謝方式，即不通過線粒體來製造能量，使自己能夠繼續生存下來，這種代謝就是糖酵解，而細胞隻有癌變以後才能通過這種方式生存下來，即在有氧的情況下進行無氧代謝。
 
根據《Tripping over the truth》書中的解釋，化療失敗的原因是醫學界對癌症本身還不十分了解。盡管ROS能夠殺死癌細胞，但隻是短期的效果。癌細胞也是非常聰明的，新的癌細胞經過重新調整，使自己全副武裝起來，產生大量的抗氧化劑來抵消ROS對自己的攻擊，使ROS失去了其抗癌的作用。然而，對身體的正常細胞卻具有同樣的殺傷力。

因此，隻是強調如何殺死所出現的癌細胞，而沒有強調如何去杜絕新癌細胞的產生是癌細胞越殺越多的原因。
 
根據“癌症是代謝性疾病”這一理論，癌症產生的根源是大量線粒體遭受損傷，從而使細胞的能量代謝出現了問題，迫使細胞癌變以保證自身的生存。所以，在殺癌細胞的同時，更應該把注意力放在保護線粒體上，同時斷絕癌細胞的食糧，使得現有的癌細胞無法生存，新的癌細胞無法產生。
?因此，嚴格限製淨碳水化合物的攝入量、同時采用生酮飲食的方式是斷絕癌細胞食糧、同時為正常細胞提供食糧的有效方式。
 
淨碳水化合物指的是：總碳水化合物的攝入量減去纖維的攝入量。就是說，吃碳水化合物時要多吃纖維（蔬菜和海藻），這樣淨碳水化合物的含量就低。

生酮飲食是一種高脂肪、適量蛋白質和低碳水化合物的飲食方式。它的原理是在體內胰島素水平非常低（即血糖水平非常低）的情況下（例如嚴格限製碳水化合物的攝入、斷食、饑餓），肝髒把體內的脂肪酸轉化為酮體（ketone bodies），身體利用酮體製造能量。癌細胞沒有利用酮體的功能，因此，生酮飲食是餓死癌細胞的飲食方式。
 
西方生酮飲食的標準是：脂肪占75%，蛋白質占20%，碳水化合占5%。

多項研究顯示，對於正在接受化學療法等傳統癌症治療的患者而言，營養性生酮（也就是高脂肪、低淨碳水化合物飲食）可顯著改善其健康狀況。

還需要記住的一點是，葡萄糖是一種固有的“不良”能量，與燃燒脂肪相比，它會產生更多的活性氧和次級自由基。但要想燃燒脂肪，首先必須確保細胞健康、正常。癌細胞缺乏燃燒脂肪的代謝靈活性，也正因為如此，健康的高脂肪飲食是非常有效的抗癌方法。

如果您從燃燒葡萄糖獲取能量，轉換為燃燒脂肪獲取能量，癌細胞就可能難以生存，因為大多數癌細胞的線粒體功能失調，不能有效使用氧來消耗能量。同時，健康細胞獲得了首選的理想能量，這樣就可以降低氧化損傷，同時優化線粒體功能。這種方法的總體效果，就是健康細胞茁壯成長，而癌細胞會被餓死。

抗癌，我們需要的是堅強的化療？還是需要簡單的改變飲食結構？

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