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遺傳性大腸癌
在大腸癌患者中，約有15%~25%的患者有大腸癌家族史，其中5%~10%的患者的家族史符合孟德爾定律，亦即符合常染色體顯性遺傳的特征。臨床上依據有無多發性息肉病，可將遺傳性大腸癌分為遺傳性息肉病和遺傳性非息肉病性結直腸癌二大類。遺傳性息肉病又可細分遺傳性腺瘤性息肉病和遺傳性錯構瘤性息肉病，前者包括家族性腺瘤並Turcot綜合征等，後者包括：Peutz-Jeghers 綜合征、家族性幼年性息肉並Cowden綜合征、Ba ayan- Ruvalcaba-Riley綜合征等[1,2] 。
一、家族性腺瘤病
家族性腺瘤病是一組以結直腸多發腺瘤為特征的常染色體顯性遺傳的綜合征，發病率為1/8000至1/10000，約占大腸癌的1%[3,4]。
（一）臨床特征
1. 結直腸病變 典型的FAP的定義為：以遍布整個大腸、數目超過100個以上的腺瘤性息肉和微腺瘤為臨床表現的常染色體顯性遺傳綜合征。患者十幾歲時開始出現腺瘤，如不治療，至40歲時 100%的患者會轉變為結直腸癌[4,5]。
2. 上消化道病變 超過80%的FAP患者上消化道受累。胃體、胃底區域的腺瘤稱為胃底腺息肉，病理上為增生性息肉，癌變的報道罕見，因此通常不需特殊處理。與胃底腺息肉不同，胃竇近幽門處息肉大多為腺瘤，屬癌前病變，活檢證實後應給予完整切除，以防癌變[6,7]。
十二指腸息肉為腺瘤性息肉，好發於十二指腸乳頭處，腺瘤有時可以很小而難以發現，有時可很大，以致覆蓋一部分十二指腸腸段。十二指腸腺瘤容易癌變，文獻報道FAP患者十二指腸癌的危險為4%；如果十二指腸腺瘤嚴重或為高危腺瘤，其癌變率更可高達25%。因此，即便十二指腸乳頭外觀正常，也應定期對十二指腸乳頭以及較大的或疑有癌變的十二指腸息肉進行活檢[6~8]。
3. 消化道外病變 FAP患者可發生甲狀腺癌、腹壁韌帶樣瘤（又稱纖維瘤病）等；或皮膚、骨和眼的非腫瘤性生長如骨瘤並皮脂囊腫、先天性視網膜色素上皮肥大症等非消化道病變[3~5]。腫瘤性病變以韌帶樣瘤最常見，發生率為4%~13%[9~12]。Gurbuz 報道，FAP患者伴發腸係膜或腹壁韌帶樣瘤的相對危險度為普通人群的852倍[10]。
Gardner綜合征1953年首先由Gardner和Richard描述，患者除大腸腺瘤病外合並有多發性骨瘤並皮膚間葉細胞源性腫瘤，為常染色體顯性遺傳綜合征。患者突變基因位於APC基因，因此該病屬FAP的一個變異型。對於Gardner綜合征文獻報道中沒有明確的定義，上述的FAP消化道外病變（包括腫瘤性的和非腫瘤性的病變）、以及胃和小腸的多發性腺瘤都被認為是Gardner綜合征的不同表現，並且腸外病變的發生和症狀出現常先於大腸腺瘤玻超過50%的Gardner綜合征患者有多發性骨瘤病，以下頜骨最多見、最具特征性，亦可發生於顱骨或長骨。表皮樣囊腫是最常見的皮膚軟組織病變（50%~65%），多位於麵部、頭皮和肢端；其他皮膚軟組織病變包括纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤、皮膚色素沉著等。腸係膜韌帶樣瘤是Gardner綜合征患者主要的死亡原因[3~5,9~12]。
（二）發病機理
FAP由APC基因突變造成，該基因位於5q21-22，屬抑癌基因，突變方式繁多。最常見的APC基因突變為基因序列的變化而導致終止密碼提前出現，產生無功能的截縮蛋白。超過80%的FAP患者可檢測到突變的APC基因，但約20%的患者應用現有的基因檢測技術未能發現APC基因的突變[3~5]。
（三）診斷
1. 症狀 常見的症狀包括便血、大便習慣改變、腹痛、貧血、消瘦等。30%的FAP患者為無家族史的新發病例，這部分患者往往直到出現息肉或癌變症狀後才被發現是FAP患者[5]。
2. 檢查 當腸鏡或鋇劑灌腸檢查發現結直腸內有成百上千的息肉時，應當首先考慮患者患有FAP的可能性。通過纖維腸鏡了解息肉分布範圍、對息肉和可疑癌變病灶取活檢、以及切除一些息肉，可以在明確診斷的同時減輕部分患者的症狀。
3. 家族史 60%~70%的家族性腺瘤病患者有明確的結直腸癌或息肉家族史，攜帶有從上輩遺傳而來的基因突變；另約有30%的FAP患者為沒有家族史的新發病例。但是，無論新發病例還是有家族史的患者，其後代都可能通過遺傳而攜帶突變的基因，因此對FAP患者的後代定期腸道檢查是必要的[3~5]。
（四）治療
1. 外科手術 由於FAP患者腺瘤數目眾多，不可能通過腸鏡將腺瘤一一切除，而100%的患者最終將轉變為結直腸癌，因此，外科手術切除整個結腸是預防FAP患者腺瘤癌變的唯一手段。常用的外科術式包括[5]：（1）全結腸切除、回直腸吻合術。（2）全結腸切除、回腸肛管吻合術。（3）結腸直腸切除術、回腸造瘺術。
2. 藥物治療 八十年代起， AID在大腸癌和大腸腺瘤，尤其家族性腺瘤病（FAP）腺瘤防治中的地位逐漸為人們所重視。其調控腫瘤生長的分子機理主要在於抑製了環氧化酶-2 (Cyclooxygenase-2, COX-2)的活性。但是傳統的 AIDs藥物如舒林酸等因對消化道正常細胞中持續表達的COX-1也有抑製作用，故副作用較多，包括消化道不適、潰瘍等。新一代 AIDs藥物coxib類藥物能選擇性抑製COX-2，因此胃腸道副作用小，病人耐受性好，1999年12月，美國FDA已批準將一種coxib類藥物Celecoxib（西樂葆）用於FAP。經6個月西樂葆治療後，患者結直腸腺瘤數目明顯減少[13,14]。但是，西樂葆價格較昂貴，國內患者常難以承受，因此，舒林酸仍為不錯的選擇。複旦大學腫瘤醫院蔡三軍教授曾用舒林酸治療7例FAP患者，3例腺瘤完全消退、2例明顯減少、2例症狀改善，沒有患者因副作用而退出治療。
（五）FAP患者及其家族成員的疾病監控
1. 結直腸檢查 FAP患者的家族成員發生FAP的危險性高，自12歲起應每年行腸鏡檢查，腸鏡檢查的頻度根據發現的腺瘤數目、大小而定，一般為3~12個月。若24歲後仍未發生息肉，腸鏡檢查可改為每二年一次，直到34歲，然後每3年一次直到44歲。由於幾乎所有家族性腺瘤病患者將發生結直腸癌，因此腸鏡檢查不是有效的防治手段。一旦診斷為FAP，應當考慮行結腸次全切除術，以減低發生結直腸癌的風險。對殘留的直腸，至少每年行一次腸鏡檢查，手術或電灼切除息肉 [3~5]。
2. 胃十二指腸檢查 當通過外科手術減低了結直腸癌的危險後，壺腹部周圍癌等其他部位腫瘤成為FAP患者主要死亡原因。因此定期檢查胃十二指腸，尤其是十二指腸乳頭十分重要。一般建議患者在行結腸手術後或自20歲開始做上消化道內窺鏡檢查，必須強調，即便十二指腸乳頭外觀正常，也應定期對十二指腸乳頭以及較大的或疑有癌變的十二指腸息肉進行活檢。如果檢查結果正常或患者為典型的FAP，則每3年做一次檢查；若發現有高危腺瘤，檢查間隔應縮短[6~8]。
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處方1
[組成] 丹參、生薏苡仁各30g，赤芍15g，蒲公英，白花蛇舌草各40g。
[製用法] 每日1劑，水煎3次後合並藥液，分早、中、晚內服。連續用藥至症狀消失。
[療效] 用上藥治療胰頭癌患者，亦獲滿意效果。患者，女，44歲。手術探查見胃底及十二指腸降部有約10cm×l2cm大小包塊，表麵不光滑，與腹後壁組織粘連，分離困難，診斷為胰頭癌淋 巴轉移。見顏麵水腫，皮膚及鞏膜輕度黃染，便幹，舌淡紫邊尖紅、苔薄津少，脈細數。予以本方，每日1劑，水煎服。生大黃50g，開水100～200ml浸泡頻飲。1周後症狀減輕，3個月後生活自理，6個月後加服多抗甲素1支／次，再治療1年如常人。3年後B超示肝、膽、脾均正常，胰頭厚35mm，體厚17mm，表麵光滑，胰頭回聲較體部回聲強。隨訪3年，一般情況良好。
處方2
[組成] 東方雲芝膠囊。
[製用法] 用東方雲芝膠囊(上海新岡製藥廠提供)3片／次，3次／日，口服。加放療、化療、免疫治療分別為52，13，20例，腫塊內注藥5例。
[療效] 用上藥治療中晚期腫瘤?5例，其中緩解、好轉、穩定63例，遠處轉移，惡化或死亡12例。
處方3
[組成]
方①：金銀花、連翹、蒲公英、夏枯草、山豆根、生大黃、象貝母、生牡蠣、玄參、天花粉、生鱉甲、山慈菇等；
方②：肉桂、麻黃、白芥子、生半夏、生天南星、鹿角膠、白僵蠶、皂角刺等；
方③：皂角刺、白芥子、黃藥子、海藻、昆布、瓜蔞、土貝母、穿山甲、土鱉蟲、桃仁泥、紅花、乳香、沒藥、水紅花子等；
方④：生地黃、生龜甲、鱉甲、知母、二至丸、何首烏、當歸、丹參、雞血藤、白芍等。
[製用法] 屬痰毒蘊結型者，用方①；屬寒痰凝滯型者，用方②；屬寒凝瘀阻型者，用方③；屬陰虧血燥型者，用方④。每日1劑，用水煎分2～3次內服。
[療效) 采用辨證治療惡性腫瘤20例，生存7，6，5，4，3，1年分別為3，2，1，3，6，5例。
處方4
[組成] 柴胡、枳殼、鬱金、幹蟾皮、雞內金各10g，八月劄、白術、豬苓、茯苓、生薏苡仁、菝葜、半枝蓮、白花蛇舌草各30g，生山楂15g。
[加減] 痛劇者，加徐長卿、延胡索、川楝子、白芍、甘草；黃疸者，加生大黃、茵陳、梔子、田基黃；腹瀉者，加訶子肉，罌粟殼、肉豆蔻、白扁豆；腹水者，加大腹皮、半邊蓮、龍葵；惡心嘔吐者，加薑半夏、薑竹茹、赭石、枇杷葉。
[製用法] 每日1劑，水煎服。
[療效] 用上藥治療晚期胰腺癌13例，生存期34，13～15，10～12，7～9個月分別為1，4，3，5例。
處方5
[組成] 扶康口服液(含黃芪20g，白術、天冬，枸杞子、莪術、薑半夏各10g，白花蛇舌草30g)。
[製用法] 治療組103例，用扶康口服液(上藥製成口服液，濃度1：1)20ml／次，3次／日口服。對照組90例，用化療，並對症處理。3周為1個周期，2個周期為1個療程。
[療效] 用上藥治療中晚期惡性腫瘤(病種包括胰腺癌、肝癌、食管癌、胃癌、結腸癌、肺癌)患者，結果兩組分別完全緩解4，7例；部分緩解76，20例(P<0．01)；無變化16，35例；進展7，28例；中位生存期25．7，9．8個月。生存質量，體重及實驗室6項(癌胚抗原、巨噬細胞吞噬率、巨噬細胞吞噬指數、NK細胞活性及OKT3，OKT4)指標治療後兩組比較均有顯著性差異(P<0．001，P<0．05)。治療組未見明顯不良反應。
處方6
[組成] 丹參，桃仁、白花蛇舌草各20g，三棱、莪術、王不留行，山豆根、炙鱉甲、炙穿山甲、菝葜、八月劄，焦山楂各15g。
[加減] 痰凝者，加半夏、陳皮、杏仁，川樸、海浮石，象貝、山慈菇等，熱毒甚者，加魚腥草、黃連、黃柏、茵陳、梔子等；熱盛者，酌加生石膏、寒水石等；陰虛者，加天冬、南沙參，北沙參、生地黃、玄參、女貞子、枸杞子等；陽虛者，加幹薑、肉桂、巴戟天、附子等；氣虛者，酌加黨參，黃芪、白術等；血虛者，酌加當歸、熟地黃、何首烏等；氣滯者，酌加枳實、川樸、大腹皮等。並用FAM(或MMF)化療方案。
[製用法] 每日1劑，將上藥水煎3次後合並藥液，分早、中、晚內服。
[療效] 運用活血化瘀法配合化療治療消化道腫瘤(病種包括胰腺癌、胃癌、肝癌、大腸癌、直腸癌)38例，>3，>5，>7年生存分另Ij為30，21，5例。
處方7
[組成] 桃仁、丹皮、當歸、延胡索、香附、五靈脂、枳殼、夏枯草、白術各12g，紅花、莪術各9g，赤芍15g，半枝蓮、炒雞內金、黃芪各30g。
[加減] 腰腹痛者，加徐長卿；口苦、黃疸者，加茵陳，柴胡，威靈仙；惡心嘔吐者，加生赭石，竹茹；便秘者，加生大黃；胸腹水者，去延胡索，五靈脂，夏枯草、莪術，加豬苓、茯苓、葶藶子、車前子；吐血、便血者，去桃仁、紅花、五靈脂、莪術，加仙鶴草、地榆炭、三七粉。
[製用法] 1，2，3組分別26，25，12例，均用本方。每日1劑，水煎服。中、重度疼痛均用嗎啡類藥。1組並行動脈插管化療灌注術。術後配合水化，止吐及抗感染。肝轉移3例，並行肝固有動脈栓塞。3組並用短程全身化療。
[療效] 用上藥治療中晚期胰腺癌患者，三組分別完全緩解1例(為1組)；部分緩解5，1例(為1，3組)。
處方8
[組成]
方①：製大黃、炒柴胡、黃連，黃芩、梔子、鬱金、赤芍、薏苡仁、茯苓、蒲公英、茵陳、白花蛇舌草、土茯苓、莪術、壁虎；
方②：三棱、莪術、鬱金、枳殼、枳實、木香、柴胡、天龍、炙穿山甲、茵陳，黃芩，薏苡仁，焦山楂、焦神曲；
方③；黨參、蒼術、白術、茯苓、莪術、焦穀芽、木香、陳皮，半夏、茯苓、枳殼、川樸、天龍、蔻仁、砂仁、生甘草；
方④：太子參、北沙參、麥冬、天花粉、生地黃、地骨皮、焦山楂、焦神曲、木香、大腹皮、白花蛇舌草、茯苓、莪術、大黃。
[製用法] 屬濕熱毒邪型者，用方①：瘀積氣滯型者，用方②，脾虛濕熱型者，用方③：正虛邪實型者，用方④。每日1劑，水煎服。
[療效] 應用中醫藥治療中晚期胰腺癌68例，完全緩解4例，部分緩解32例，無變化19例，惡化13例。隨訪3，5年，生存各3例。應用本方時，停用其他藥物。
參考文獻
1、 李天長.胰頭癌治驗。陝西中醫，1993；14(1)：26
2、 成文武.東方雲芝膠囊治療中晚期腫瘤臨床應用報告。上海中醫藥雜誌，1994~(11)：34
3、 王慶才.辨證治療惡性腫瘤20例。遼寧中醫雜誌，1994；21(11)：512
4、 王慶才.中醫藥治療晚期胰腺癌13例。四川中醫，1996；14(10)：20
5、 王懷璋.扶康口服液治療中晚期惡性腫瘤103例臨床研究。河南中醫，1997；17(2)：92
6、 吳繼萍.活血化瘀法配合化療治療消化道腫瘤39例。陝西中醫，1999；20(2)：52
7、 賀用和.中西醫結合治療中晚期胰腺癌63例臨床觀察。中國中醫藥信息雜誌，2001；8(3)：65
8、 楊炳奎.中醫藥治療中晚期胰腺癌68例臨床觀察．中國中醫基礎醫學雜誌，2002；8(2)：55 |
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