病人 1： 男、40 多歲。急診室醫生打電話，要我收這個病人。他說：病人昨天來到醫院，抱怨左臂左臉麻木。 入院診斷是中風，腦袋CT陰性。病人入院後恢複正常，自行出院。今天又來到醫院，說他又發生左臉麻木。急診室醫生又作了CT， 沒有異常。
我想，昨天麻木好了，今天又麻木了？ 這種麻木中風的可能性太小。也許不是中風，而是精神問題。 先在計算機上查了一下。病人4年前有個中風，MRI 發現右側顳葉有一個小埂塞灶。以後病人每年要來醫院一兩次。 每次都是左臂或者左臉，或者左臂加左臉麻木。每次來都是CT、CT 造影、MRI、心髒超聲波。 每次都正常。看完這些資料，我的印象是： 這個病人幾次來，不是中風，不是一過性腦缺血（TIA），而是精神障礙。
去看病人。 病史說他左臉還是麻木。沒有其它症狀。 問他有沒有什麽家庭或者工作方麵的壓力，回答沒有。查體：模樣有點神經質。四肢感覺力量都正常。左臉右臉都有感覺，但是抱怨左臉麻木。讓他笑一笑。一笑，右邊嘴角往下垂。我想，奇怪了。你左臉麻木。如果真是中風，應該是左側嘴角向下垂，而不是右嘴角。而且右嘴角下垂特別厲害，超過一般中風病人的下垂。
問完病史查完體。
判斷（Assessment）:
1 沒有中風。沒有TIA。
2 左臉麻木病因不知道。可能的原因是： A 三叉神經異常。 B 精神異常。 C 裝病。
計劃（Plan）
觀察一天，沒有變化就出院。
我特別寫道： 這個病人已經作了多次CT， MRI， 心髒超聲波。每次都正常。 沒有必要再作。
中風病人，一過性腦缺血病人，常規作頸動脈造影，心髒超聲波，24小時心電監測。 目的是發現原因：頸動脈狹窄，心髒結構異常，心律失常。 然後糾正或者治療病因，減少再次中風或者嚴重中風的發生率。但是這個病人已經作了多次，以前頸動脈、心髒正常，現在不可能突然不正常。這種病人一入院，總是要作這些檢查，即使明顯地毫無必要。 我寫的目的，隻是表示我不支持這種作法而已。
隻要涉及中風，就得找神經科會診。神經科會診，要求作MRI， 心髒超聲波，加上腦電圖。結果都正常，沒有什麽奇怪。
第二天，病人說他的臉麻木消失。 出院。估計過半年一年，病人又會來急診室。又重複同樣的檢查。沒有幾個人會想一想，究竟有沒有必要作這些檢查。
這個病人，估計就是精神有點毛病，隔一段時間就要來醫院，不來不舒服。如果拒絕他一兩次，大概就不會來了。 但是誰也不會拒絕。急診室醫生不會拒絕，推給住院醫生就行。住院醫生包括我也不會拒絕。爭論的時間比收病人的時間還長。收進來，第二天打發出院，比在急診室直接讓他出院還省事，更重要的是不得罪人。
群友1：弱弱的說一句想法：那個半邊臉麻木又排除中風的病人，根據主訴和體征（口角下垂歪斜），可否考慮麵神經炎（甚至麵癱）解釋，中樞性是對側、周圍性是同側。炎症輕微的是可以治愈或自愈的。
清醫：這個病人是左臉麻木，右嘴角下斜。 鑒別診斷可以包括左側三叉神經，右側麵神經異常。 但是很少發生這種情況。往往隻是三叉神經，或者隻是麵神經異常。 病人左臉麻木，每年來一次，太規律，和病毒引起的三叉神經炎症，時間病程不符合。 病人說話沒有嘴角下斜，叫他笑，他的右嘴角就下斜了。 裝病的可能性更大。
病例 2： 男，50多歲。急診室醫生在電話上說： 病人早晨2點突然胸痛。呼吸性胸痛。來到急診室。心肌酶正常，心電圖異常。作了CT，沒有肺動脈栓塞。已經找了心血管醫生會診。心血管醫生說，病人有心肌梗塞。可以收入院，他們作冠脈造影。
先查了一下這個病人的資料。 過去史：高血壓、糖尿病、哮喘和慢性疼痛。最近作了膽囊切除，兩年前作了胃旁路手術治療肥胖。沒有冠心病史。
然後去看病人。先問胸痛。他說： 早晨兩點，突然發作胸痛。位於胸骨下方，放射到左臂。疼痛是壓力性。呼吸時疼痛加重。嚴重程度10/10（最痛）。到了急診室，給了硝酸甘油，疼痛有一點緩解，但是很快又發作。問病人有沒有冠心病，心肌梗塞。答沒有，去年作了運動試驗，正常。
查體：沒有什麽發現。 胸骨下部有壓痛。 問他和早晨開始發作的胸痛有什麽區別，回答說沒有。
查完病人，回頭再查他的資料。兩年內作了兩次冠脈造影，一次運動試驗，都正常。
急診室的檢查： 心肌酶正常。心電圖導聯 III 有一點T波倒置，急診室醫生認為這是心肌梗塞。在我看來，這麽一點倒置，沒有臨床意義。CT 沒有肺動脈栓塞。 左前降支有鈣化。 心髒超聲波正常。
這個病人胸痛是什麽原因？
不是心肌梗塞。 因為胸痛發作6小時後，心肌酶仍然正常。
不是非穩定性心絞痛（unstable angina), 因為病人沒有心絞痛病史。
CT排除了肺動脈栓塞。
心電圖、心肌酶、心髒超聲波排除了心包炎。
唯一的可能就是胸壁軟組織炎症。但是為什麽突然發生軟組織炎症？ 不清楚。
如果是軟組織炎症，怎麽治療？ 很簡單，消炎鎮痛。不過，急診室已經找了心血管會診。他們要作什麽就作什麽吧。 等他們做完了，再來作我的。心血管的診斷是非穩定性心絞痛，計劃作冠脈造影。冠脈造影正常。
下午護士來短信。 說病人冠脈造影正常，還是胸痛。硝酸甘油沒用，怎麽辦？我告訴護士： 停掉硝酸甘油，上消炎鎮痛藥 ibuprofen。第二天，病人胸痛降到3/10 (病人開始是10/10, 最痛等級）。 我讓病人出院。
上麵兩個病例，一個所謂中風，一個所謂心肌梗塞或者非穩定性心絞痛。 稍微留心一下病史，就知道不是那些診斷。稍微注意一下，就會看到，病人以前有類似的症狀，CT, MRI, 運動試驗，冠脈造影都正常。再作也會正常。但是這些神經科醫生，心血管醫生，沒有一點猶豫，一來就下診斷，中風, TIA, 非穩定性下降。 隨之就來CT， MRI， 冠脈造影。腦電圖更荒唐。完全沒有癲癇的表現， 作什麽腦電圖？
是思維慣性，思維惰性？ 還是貪婪，多作造影多掙錢？神經科醫生作那些，掙不了多少錢。冠脈造影倒是可以掙不少錢。也許下意識中想多作造影掙錢，於是有意無意把診斷往那個方向推。到了後來，心血管醫生，自己都不知道怎麽診斷，鑒別診斷胸痛。隻要病人胸痛，條件反射診斷心肌梗塞，計劃冠脈造影。自己還以為是正確的處理。
病例 3，女， 70 多歲。過去史：糖尿病，肥胖，高血壓，據說還有舒張性心衰。曾經腰椎骨折，作了手術。腰部仍然疼痛。來到急診室。急診室發現下肢水腫3+ 。 診斷慢性舒張性心衰急性加重。 腰痛成了次要診斷。
入院以後，上了一兩天利尿劑速尿。入院時肌酐是1.1 mg/dL，入院後兩天升到1.5左右。於是找腎髒科會診。腎髒科習慣性地停掉利尿劑。
利尿劑為什麽導致肌酐上升？
1 利尿導致血漿濃縮。肌酐顯得高。腎功並沒有下降。
2 利尿導致血容量減少，腎髒灌流減少，腎小球濾過減少，肌酐濾過減少。
這都不是大問題，隻要肌酐不是上升太多，隻要尿量正常。
過了兩天，我接手，準備讓這個病人出院。護士告訴我，腎髒科醫生準備給病人作透析。
見怪不怪。我也不想爭論。隻是發了個短信，說我準備讓病人出院。透析好像沒必要。
腎髒科回答說：病人下肢水腫加劇，尿量減少，所以需要透析。透了幾天。病人尿量越來越少。也不知道病人還要透析多久。
實在忍不住。有一天，我問腎髒科醫生說； 病人有點水腫，上了利尿劑。你把利尿劑停掉，說怕引起腎功不良。利尿劑停掉，水腫增加，於是你給病人透析。透析純粹就是廢棄腎髒。這時候你又不擔心腎功不良了？ 你的邏輯是什麽？另外我告訴腎髒科醫生，病人進水量太少，又在透析。小心病人脫水。
這麽一說，腎髒科再次透析的時候，進水2500，出水300。這種透析，不是排除體內液體，而是增加體內液體。腎髒科醫生透析的借口是消除水腫，排除液體。現在還有什麽透析的借口? 這一次透析後，病人終於出院。 但是腎髒科醫生還要隨訪。什麽時候又拖去透析我也不知道。
可憐這個病人，到醫院來，腎髒好好的。 東整西整，不是腎衰也整成了腎衰。 這樣的病人，不知有多少。
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