蕭易（化名）剛剛大學畢業，卻不幸檢查出腎癌。
去年10月，蕭易出現了血尿。但是，除了肉眼可見的鮮紅的尿，蕭易沒有其他任何症狀，不但感覺不到什麽疼痛，也無尿頻、尿急等狀況，尿裏也沒有凝血塊。
沒覺得是什麽大事，蕭易也就沒有進行治療。
今年一月，蕭易的血尿症狀加重了，出現了條狀凝血塊，也出現了腰酸腰痛等症狀。在服用消炎藥之後，似乎血尿有所好轉。
但是，腹部CT檢查發現左腎有占位，疑似腎癌，而且腎盂、輸尿管都看到入侵的病灶，腹膜後淋巴結有腫大，可能已經發生淋巴轉移了。
對尿液的病理檢查發現了退變的尿路上皮細胞，電子膀胱鏡檢查再次認為左腎可能有占位，PET/CT檢查不但看出左腎有腫瘤性病變，還發現已經累及包膜、腎盂，同時，腎周、腹膜後多個淋巴結有轉移，右鎖骨區淋巴結也有問題。
蕭易隨即接受了腹腔鏡腎切除手術，術後病理檢查結果鑒定是腎細胞癌，病理TNM分期為pT3aN1Mx，意味著癌細胞已經發生了轉移。
基因檢查發現MiT家族易位性突變，有TFE-3基因融合，腫瘤突變負荷比較低，微衛星穩定。對病理組織的基因測序檢查還發現了ATM基因突變。
5月份的檢查結果是壞消息，發現腹膜後多發的腫大淋巴結比以前更糟糕了，MRI檢查發現胸椎和腰椎都有改變，部分椎體有異常信號，有轉移瘤的可能，並且T12椎體發生了病理性骨折。
為了控製進展的病情，醫生把舒尼替尼增加到3.75mg/天，並讓蕭易開始放療。但是，因為出現麵部皮疹，蕭易停止了舒尼替尼，而原計劃的10～13次放療，因為放療後總是食欲不振、乏力，蕭易也隻進行了8次就做不下去了。
蕭易的治療帶來了惡心、嘔吐的副作用，需要服用止吐藥昂丹司瓊。但是止吐藥又會降低腸道蠕動，蕭易就有了便秘症狀。
蕭易的身體狀況這時候已經很差，ECOG評分為3分，這種狀況的患者生活僅能部分自理，白天有一半以上的時間臥床或坐輪椅。確實就是這樣，因為胸骨病情進展帶來的疼痛，蕭易大部分時間都不得不臥床休息。
連線美國專家，尋求更好的治療
為了尋求更好的治療和護理方法，保護僅剩的一側健康腎的功能，增強蕭易的體製，蕭易的家人聯係到MORE Health愛醫傳遞。
MORE Health愛醫傳遞為蕭易連線了美國專家，進行了多學科會診。
針對蕭易的病情美國麻省總醫院泌尿生殖係統癌症中心的臨床主任Marc Dror Michaelson、美國斯坦福大學癌症中心的臨床注冊營養師AlainaCastro、美國紀念斯隆凱特琳癌症中心的腎癌專家 Maria Carlo分別給出了治療建議、營養建議及降毒建議。
今天我們主要要說的是對於蕭易的治療和用藥建議。
美國麻省總醫院專家的治療建議
Michaelson博士對病情進行了分析。蕭易屬於易位腎細胞癌，治療方案一般認為與透明細胞腎細胞癌一致。目前有三種可選擇的治療方案：
第一種治療方案，是免疫治療（免疫檢查點抑製劑）聯合抗血管生成治療，具體可以使用派姆單抗（K藥）+ 阿西替尼。這是NCCN指南所推薦的一線治療方案，用於進展期腎細胞癌。從今年發表的臨床試驗結果來看，K藥+阿西替尼方案治療效果優於舒尼替尼單藥治療[1]。如果選擇K藥+阿西替尼聯用，要分別注意免疫治療和抗血管生成相關的副作用。
之前蕭易已經使用舒尼替尼，但耐受不好。相對來說，阿西替尼的耐受度較好，應該可以能夠按正常劑量使用。
第二種治療方案，是兩種免疫檢查點抑製劑的聯合使用，例如伊匹木單抗（Y藥）＋ 納武單抗（O藥）。但是這種治療組合往往副作用比較大。
第三種治療方案，是卡博替尼。這個藥物對於骨轉移的治療比較好，不過這是一個多靶點的抑製劑，可能因此反而副作用比較大。
對於骨轉移引起的疼痛，Michaelson博士建議采用姑息性放射治療，同時使用口服鎮痛藥來控製疼痛（如嗎啡或羥考酮）。
Michaelson博士認為，對於蕭易這樣一位年輕患者，治療的目的是獲得長期持續的應答，因此應該優先選擇免疫檢查點抑製劑，這樣更有機會獲得長期緩解。
使用免疫治療後如果出現病情進展，首先要注意可能出現的假性進展。如果沒有發現確鑿的病情進展證據，不要輕易換藥。但如果在阿西替尼和K藥聯用後出現疾病進展，沒有必要持續使用免疫檢查點抑製劑，應該切換到卡博替尼。
對於腎癌的免疫治療，患者TMB和PD－L1的表達水平沒有預測療效的意義，因此無論TMB和 PD－L1是什麽樣的狀況，都可以使用免疫治療。
K藥是什麽？
K藥+阿昔替尼聯合療法獲FDA批準一線治療晚期腎細胞癌，12個月總生存率達89.9%，中位無進展生存期達到15.1個月，客觀緩解率達59.3%，3期和1b期研究結果分別刊登於NEJM和Lancet Oncology。
目前晚期腎細胞癌的標準一線治療藥物是舒尼替尼（靶向血管內皮生長因子），二線治療藥物是阿昔替尼。雖然近年來FDA、EMA等部門批準了幾種靶向治療藥物，但晚期腎細胞癌的生存率已趨於穩定，迫切需要開發新的治療藥物或療法，以提高患者的生存率和生活質量。
2019年4月19日，派姆單抗/帕博利珠單抗（Pembrolizumab，即K藥）+阿昔替尼聯合療法獲FDA批準，成為晚期腎細胞癌一線治療方案。
采納多學科會診結果建議，蕭易抗癌治療更有希望
蕭易目前沒有使用阿西替尼和K藥聯合治療，一個原因是擔心副作用。如果出現肝毒，如何判斷是由哪個藥物引起的呢？腎癌專家Carlo博士認為沒有一個標準的區分毒性來源的方法。
總的來說，一但肝功能檢查結果接近CTCAE 2級標準，蕭易應該暫停阿西替尼和K藥，同時每星期檢查肝功能指標一到兩次，具體頻率可以根據肝酶升高的程度來調整。如果肝功能檢查結果恢複到正常或基線水平，可以首先恢複使用阿西替尼。如果之後一段時間肝功能檢查結果維持穩定，可以最終恢複使用K藥。
第二次會診，是今年6月底的事，這離蕭易診斷出腎癌剛好有半年的時間。
希望在獲得醫療和營養建議之後，蕭易能夠順利地進行治療和恢複。
晚期癌症的道路不容易，但是晚期並不等於末期。
希望蕭易未來治療的道路走得長久一點，也能輕鬆一點。
畢竟，他還很年輕。
MH
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MORE Health 愛醫傳遞2011年成立於美國矽穀，由加州大學舊金山分校醫學中心前腫瘤外科主任Dr. Robert Warren (羅伯特 沃倫醫生)，前血液腫瘤科主任Dr. Marc Shuman(馬克 舒曼醫生)等一些頂級專家及其他聯合創始人共同創立。
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