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大腿及臀部疼痛定位診斷

熱度 1已有 3372 次閱讀2015-9-14 08:13 |係統分類:科技教育分享到微信

 大腿後側疼痛的診斷：

 

大腿後側的肌群有靠外側的股二頭 肌和靠內側的半腱半膜肌，它們由坐骨神經支配。因此，大腿後側疼痛時，首先要檢查股屈肌群是否正常？屈肌群有 無拉傷或其他損傷史，以明確有無股肌群損傷。股肌群的損傷位臵多在肌與肌 腹的交界處，內、外兩側股屈肌的分叉處及附著區等；肌腹拉傷時有發生，其痛點多在中段，且常有明顯腫脹或血腫， 觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動收 縮或抗阻收縮時疼痛加劇。

 

 

  如疼痛為神經所引起，則應先考慮坐骨 神經或臀上皮神經的損傷。二者的損傷均 可表現出腰、臀、大腿後側疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經損傷的痛 較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅 達大腿後側而不及小腿。坐骨神經損傷則 沿坐骨神經行經可查得壓痛，其痛不僅表 現在腰、臀、大腿後側、且整個小腿，特 別是小腿外側的麻痛，較為常見，抬腿及 伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失， 嚴重者可見肌肉萎縮。

 

  坐骨神經痛可分為根性和乾性兩類。根性坐骨神經痛多分為腰椎 間盤突出或變性所致，

 

多見於L4/5 或 L5/S1 。乾性坐骨神經痛雖可發 生於神經幹的全程，但多見於梨狀 肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性 損害時，故尋找坐骨神經痛的根源 主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經則應在上腰段找原因。

 

大腿前側疼痛的鑒別：

大腿前麵 下、中段疼痛時，應注意股四頭肌 損傷，在中段多為肌腹拉傷，常可觸及到硬塊，此為肌肉拉傷後的肌 痙攣、血腫塊等，有壓痛：如壓痛 在下段、髕骨上方時，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷， 甚至是斷裂傷。於是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時，疼痛加劇，如有斷裂者，膝上方可出現空陷橫斷溝， 且股四

頭肌明顯上縮成團塊狀。若疼痛點出現在腿根部，如在腹股 溝韌帶中點下方觸及時，需考慮髂腰肌 損傷，因為它附著於股骨小結節，故可 於此處摸到壓痛點，抗阻抬腿時該點疼痛加劇；若壓痛點出現於髂前上棘時， 除考慮闊筋膜張肌附著點損傷外，應注 意此處也是縫匠肌的附著點，此肌由髂前上棘經股前，斜向內下，止於脛骨內 側髁。故檢查此肌兩端附著點及肌的 行經有無壓痛，屈膝並外旋大腿， 或抗阻完成此動作時有無壓痛。若 有陽性反應，需考慮縫匠肌損傷， 若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭 附著區有損傷。上述兩肌均為股神 經支配，若已

排除肌肉本身病變， 若考慮骨神經導致時，應檢查上腰 段（L2-4），排除腰部病變。

 

大腿內側疼痛的意義：

  大腿內 側肌群稱內收肌，其功用主要是使 大腿內收，故雙腿如果較長時間叉 開站立強力牽拉內收肌，可引起大 腿內側疼痛，抗阻內收時大腿內側疼痛，此為內收肌過度疲勞或損傷 引起的疼痛；作抗阻內收檢查時， 如疼痛的位臵在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表麵有粗糙不平者， 應注意可能是由於內收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎。由於恥骨肌受股神經、大收 肌受坐骨神經雙重支配，故此二 肌有疼痛時，尚需注意股神經及 坐骨神經有無病變之外，所有內 收肌者則受閉孔神經支配，應注 意檢查腰椎中段（ L3-4 ），排除 腰部病變。

 

 

大腿外側疼痛的意義：

  大腿外側無具體肌群，主要是髂脛束在此，起 支援下肢挺立之功。如髂脛束損傷時 其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側 影響至小腿外側，且大腿外側下、中 1/3交界處是其壓痛的敏感點，故大腿 外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。 雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是 股四頭肌外側頭損傷引起，隻要有此 概念，從二者所影響的方向、範圍、 功能等作比較，也不難鑒別。股外側皮神經炎時，雖然也可以有 大腿外側疼痛，但更主要是在大腿外側上、 中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。

  大腿後外側脹痛：有時，大腿酸脹痛的位臵並非正好在側方或正後方，而是位於後外側方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受 影響，這不能用坐骨神經或用髂脛束損傷來解釋。這現象多為股方肌損傷 所致，一般檢查體位難以查到痛點， 應以健側臥位，健肢在下伸直，患肢 屈髖屈膝，腿內收，膝抵床，使髖部 大轉子與坐骨結節儘量拉開，在坐骨結節與大轉子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。在此體位下，對股方肌及股二 頭肌進行手法治療，可收到立桿見 影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側骶棘肌損傷痙攣， 若同時對此進行處理，則效果更快 且穩定。其中的關係可能是

股方肌受骶叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經支配，骶部的損傷，可影響 刺激這些神經，並通過這些神經影 響此二肌出現症狀。

 

臀部不同區域疼痛的判斷

 

臀部肌肉較多，但在腰腿痛臨床中， 並非全有同等重要性，現擇其意義較大 者進行探索。

 

為探討方便，我們可用十字座標，從中間將臀部分成 4 個區域， 即上內、上外、下內及下外4區。

 

  臀部下半區疼痛的判斷：臀下部 的疼痛，若其位臵在下外區較靠座標 的交叉，垂直座標稍外側處，首先要 考慮坐骨神經痛的可能性，先沿大腿 後側，坐骨神經行徑檢查有無壓痛， 注意其疼痛應是在大腿後側（不應該 出現在大腿的內側或外側），且下肢的其他症狀也與之相符時，初步可作坐骨神經損傷來診斷，若要診斷成立， 還應進一步尋其根源，判斷是根性還是乾性，根源在腰椎還是在梨狀肌。 若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉子之內側時，需注意是否為股方肌 損傷（檢查及鑒別

方法可參考前麵有 關股方肌損傷部分）。有時其痛點在股方肌上方，則可能為深部小肌的損 傷，臨床少見。

  若疼痛的位置在髖關節，特別是在大轉子處時，若是慢性疼痛，需注意髖部有無慢性損傷或炎症，若關節活動時還 有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損 傷所引起的疼痛，則應注意排除股骨脛 骨折或髖關節脫位，二者均是傷後起病， 大轉子上移，活動障礙，前者局部尚可 觸得骨擦音，鐵鑽試驗陽性等，X線照片 可鑒別、確診。疼痛的位置若在臀的下內側區， 接近於臀皺折處應查其與坐骨結節的關係。若疼痛在坐骨結節，要注意有否坐骨結節囊腫、股屈肌群附著區損傷，甚至坐骨結節撕脫性骨折（多見於少年、兒童）等。

 

臀部上方疼痛的常見損傷：疼痛在臀上部較近垂直座標時，要注 意有無臀上皮神經損傷。此神經損 傷時，其腰腿疼痛的特點是比較隱 約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達 椅麵時常突然出現失控無力支撐， 跌坐椅上，從椅上起立時，無力直 接站起，需手扶按在腿遠端或膝部， 俯身抬臀然後才能直起身來。檢查可於髂脊中點下方的髂外窩 處（約髂脊下 2-5 釐米處），作橫向 推摸，檢查有無垂直向下的、約如 火柴梗大小的索條狀物，有的可於 皮下觸及，推撥之可左右擺動，有 的雖可觸及，但較深在脂肪層中， 推之不能擺動。二者雖深淺不同， 有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此 症狀和體徵者診斷應無疑。

 

  若在臀上皮神經稍下方查得約手指粗細，由內上區斜向外下，指向大轉子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊 筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側痛的主因。闊筋膜張肌位於臀部 最外側，可於髂前上棘下方觸及，損 傷時，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較 臀中肌略小。常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經 損傷相混，其實隻要注意到二者各有損 傷的可能性，臨床上隻要略加比較，鑒 別並不困難。從位置來説，臀上皮神經在髂脊下方約2-5釐米處，而臀中肌則在 臀上皮神經的下方；從纖維的方向，臀上皮神經從髂脊緣垂直向下，而臀中肌則從內上斜向外下。若論纖維的大小，臀上皮神經隻有火 柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細；數量上皮神經有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；症狀影響範圍也不一樣，臀上皮神經 放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大 腿後側（不過膝），而臀中肌的痙攣是髂 脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之 外，主要是大腿的外側，甚至到小腿外側也有牽拉性疼痛。

 

  臀部上內方肌內側緣疼痛有可能損傷的是臀中肌和梨狀肌：臀中肌由內上斜向下，其內側端在臀部上內區， 有的患者表現為肌腹痛者，則其檢查 所得如前所述；有的患者主要是附著區損傷者，其疼痛的位臵在臀的上內 區中部，故在此查到壓痛點時，要注 意到臀中肌損傷的可能。若痛在臀中 肌下方，坐標交叉稍內側處，必須注 意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起於 2-4 骶椎前麵，肌束穿坐 骨大孔而出，斜向外下達股骨大轉子，它 的損傷是引起乾性坐骨神經痛最常見的原 因。由於此肌被臀大肌所覆蓋，準確的體 表定位有助於明確診斷和準確治療。對其 體表定位有不同方法：有人主張由髂後上棘與大轉子作一連線來表示梨狀肌的位置，實踐認為此線僅為梨狀肌的上緣；有人主張先由髂後上棘與尾骨尖作一連線， 在此線髂後上棘2釐米處取點，再由此點與大轉子作一連線，此線即為梨狀肌中心線 的體表投影線。

 

  若將此線分為三等分，則內1/3為梨 狀肌在盆腔內的起始段，中1/3為穿出坐骨大孔之後的肌腹部分，外1/3約為肌腱 部分。因此，內、中1/3交接處是梨狀肌 的出口點，中1/3是檢查梨狀肌傷病變化， 進行手法治療以及其他治療的部位。要注意的是在此處的臀大肌常有痙攣肌束， 易與梨狀肌相混淆，雖説二者有異，但 靠深淺有時也難以分清，最好是在其內、 中1/3交界處進行觸摸，觸得肌束後順肌束向內側摸。可觸的一骨環，此為坐骨大孔的內側緣， 若為梨狀肌，其肌束將潛於此環之下而消失 若肌束跨此環而過，在環的內側尚可觸及的 話，則為臀大肌的痙攣肌束。另外，若為梨狀肌損傷時除自身有壓痛外，常累及坐骨神 經，可出現一係列的有關症狀，在髂後上棘 的上外方若觸及一些大小不一，或成串，或 散在性的滑動小關節，這是局部脂肪小葉疝 入淺筋膜後發生腫脹，形成結節狀的脂肪球， 稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛 和壓痛，嚴重者可影響至別處。

 

  臨床常可見到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關節痛，其主要是 閉孔神經受到刺激或激惹通過隱神經支配膝關節，對主訴膝關節疼痛的患 者要注意檢查同側臀髖部是否有病， 以防誤診。疼痛若在臀部內側緣，則需注意臀大肌附著緣的損傷.