說說醫院和保險公司合夥欺詐的那些事兒。

說說醫院和保險公司合夥欺詐的那些事兒。

 

嗬嗬，純粹標題黨啊。

1. 醫院定價：對於每一個病種，每一項操作，為了統一管理和審計，美國政府都會對其進行編號。各家醫院在此基礎上，根據自己醫院的場地費用，水電收費，人員收費支出等等，以此為成本，再附加一個利潤百分比，計算出一個相應的報價單。
2. 保險折扣：薄利多銷是商業（包括醫療行業）的定理之一。保險公司手上握有大把病源，自然有與醫院討價還價的資本。所以醫院會根據各個保險公司的具體情況，與其擬定一個折扣報價單。其中腰板兒最硬的是美國的國家醫保（medicare和medicaid），一口價！
3. 醫院壞賬：醫院作為一個商業運營的實體（雖然大多醫院是非盈利性的商業運營機製），必然有因為各種原因，比如被賴賬，窮人急診做雷鋒，保險公司認為不屬於常規治療而拒付等等，而出現壞賬的情況。這個具體的數字我不記得了。好像如果一個醫院的壞賬比例在20-40%以下，就已經算經營有方了。那麽最終這些壞賬都會作為運營成本而被計算在報價單裏。
4. 個人折扣：這存在兩種情況：一是自費病人，享受不到保險折扣。但人家是現金啊。為吸引這些客戶，有些醫院會參照保險收費標準，相應給出一定折扣。二是窮人。如果最終因為壞賬而一分錢都收不上來的話，那就虧大了。所以索性根據病人經濟狀況，給出一個相應折扣，而雙贏。
5. 醫院與保險公司間的扯皮：這大概有幾種情況：一是pre-approval（事先同意）。對於一些非緊急性的，有可能保險公司不批的診療項目，醫院或醫生需要事先向保險公司報批，同意後才能進行。二是事後報賬。醫院或醫生根據已有的診療操作，以及事先與保險公司簽訂的收費標準，向保險公司報賬。保險公司予以審核，對於一些錯誤，以及一些它認為不合理的地方，予以拒付。然後醫院的收費部門再與醫生核對，必要時與保險公司再予以協商，最後達成一致意見。
6. 最後，附上一份某家醫院手術室收費標準（不同醫院收費很不一樣），這還不包括手術費，麻醉醫生費，以及藥物和特殊器械費用。也就是說光手術室這一項（假設2小時的lev2 手術）就需要$5,000-10,000。這還沒有算上檢查，藥物，器材，醫生收費等等。

 

Patient Price Information List

Operating Room Charges

Charges for our Operating Room services generally depend on the complexity of the particular operation. There is an initial charge as well as a per minute charge while the operation is being performed. There are six levels of complexity, with level 6 being the most complex.

Complexity Level	Initial (Setup)	Per Minute
1	$648	$27
2	$1,868	$42
3	$2,045	$53
4	$2,828	$57
5	$3,556	$57
6	$5,691	$60

Cardiac Surgery charges depend on if a heart pump is used.

	Initial (Setup)	Per Minute
Class 3 without pump	$865	$25
Class 4 without pump	$1,479	$36
Class 5 without pump	$3,172	$40
Class 3 with pump	$1,856	$29
Class 4 with pump	$2,101	$36
Class 5 with pump	$3,786	$40

In addition, there is an anesthesia charge for any operating room procedure:

Level 1 - Anesthesia Charge	$412
Level 2 - Anesthesia Charge	$839
Level 3 - Anesthesia Charge	$1,259
Level 4 - Anesthesia Charge	$2,116

There are other charges that are billed for the operating room that do not follow the patterns outlined above.

Lithotripsy/1 Side	$15,354
Lithotripsy/Both Sides	$22,906

The above listed fees do not include the fees for drugs, appliances or supplies used as required for a particular surgery. Surgeon and Anesthesiologist professional fees are billed by the physician.