一批藥，調出國家醫保

  國家醫保藥品目錄從今年正式開始進入常態化調整階段，一年一次的調整機製將使得大批藥品麵臨挑戰。有業內人士在今日由賽柏藍醫師服務主辦的2020中國商業健康保險大會上對賽柏藍表示，在國家醫保整體提升對於藥品的準入審核要求的情況下，越來越多的藥企開始從商業保險上尋求維護原有市場的機會與進入醫保目錄的突破口。

國家醫保目錄或正式開啟動態化調整

8月3日，國家醫保局發布《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》表示，今年11-12月會公布新一輪藥品目錄調整結果。如果2020版醫保目錄順利出台，這將是我國醫保目錄首次僅間隔一年的動態調整。

從2000年至今，我國總共進行了5次國家醫保藥品目錄調整。截至目前，相關部門分別於2000年、2004年、2009年和2017年、2019年5次出台國家醫保目錄，其中時間間隔最短的一次為2年，最長的一次為8年，醫保目錄的平均調整間隔也在4年。

但是在4月29日，國家醫保局發布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》指出，國家醫保目錄將動態調整，原則上每年調整1次。

7月31日國家醫保局發布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》明確，經綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大於收益的藥品可能被調出醫保目錄；與同治療領域的其他藥品相比，價格/費用明顯偏高，且近年來占用基金量較多的藥品也麵臨被調整支付標準和支付範圍。







除國家醫保目錄動態調整或走向常態化之外，地方醫保目錄增補權限的取消更是直接封堵了無緣國家醫保的一批藥品獲得省報銷資質的機會。

根據相關部門的意見，後續醫保目錄的管理將進一步合理控製費用，提高基金的使用效益醫保目錄動態調整常態化；通過談判、集采等方式使藥品價格回歸合理水平；確定報銷比例，製定合理的支付標準；地方增補需要消化的藥品將逐漸全麵剔除。

可以看到，醫保目錄內的藥品，還將麵臨多重的政策考驗。

商業保險，藥企尋找的一個新的出口

在基本醫療保險對於藥品的準入要求提高，對於藥品使用的限製要求更加細化和嚴格的趨勢下，商業保險成為了一批藥企尋找的一個新的出口。

國藥旗下醫保服務公司壹樹醫療科技創始人宋怡然對賽柏藍表示，商業保險作為基本醫療保險的補充在醫保目前未能覆蓋的方麵有很多可以探索的機會，首先從強銜接的角度出發，覆蓋政策內患者在住院和藥品的自付費用，政策外可覆蓋門診用藥，以及掉標和未進醫保的自費藥品，在醫療機構方麵有民營醫療機構和檢測中心等。


同時，對於藥企來說，新上市的創新藥以及掉標的品種可以通過和商業保險合作，降低藥品的支付價格，緩解高值藥品對於患者的支付壓力。如果能很好的與商業保險結合，或能大大提高其產品的市場份額。

值得注意的是越來越多的創新藥企也開始重視商業保險的價值：

一方麵如果進入商保目錄，可以降低患者的費用負擔，從而提高藥品對於患者的吸引力；

另一方麵，因為近年來國家談判品種目錄的設計非常注重藥品在藥物經濟學中的有效性、安全性以及經濟性，一些成熟的商業保險機構在考慮是否將一個新藥納入其報銷覆蓋範圍的時候，也會參考國家醫保局的標準將上述問題納入考量標準，與專業的藥品福利管理公司（PBM）一起就藥物經濟學，藥品進入保險後導致保險淨增量的影響，藥品專利期以及慈善援助影響等因素做相應分析。

同時，結合真實世界數據的采集與分析，可為藥企後續參與國家醫保藥品談判積累數據和經驗，某種程度上與商保的接觸可以看成是一次國談的模擬考試，這對於衝刺國家醫保的藥企來說，無疑是一次難得的試煉機會。

此外，即便是針對已進入醫保目錄的藥品，隨著仿製藥和生物類似藥的增加，通用名下的廠家逐步增多，藥企為了提升藥品對患者的吸引力也開始同商業保險展開合作，以進一步降低患者的自費支出，在基本醫療保險報銷的基礎上，商業保險可能可以將相應藥品的報銷比例提升為90%，這將直接使得可以覆蓋藥品的患者人群進一步擴大。

在會議現場的一位藥企高管分享道，藥企在摸索創新營銷的過程中，在以患者為中心，做好全病程管理的過程中，就將商業保險視為其中重要的一環，藥企甚至可以付費為用藥的患者購買一些合適的商業保險，以降低患者的用藥負擔，最終促進患者的用藥。

近日，國務院辦公廳發布《關於印發深化醫藥衛生體製改革2020年下半年重點工作任務的通知》再次提到，加快發展商業健康保險鼓勵商業保險機構提供包括醫療、疾病、康複、照護、生育等多重保障的綜合性健康保險產品和服務。積極引入社會力量參與醫療保障經辦服務。

從收入端看，醫保覆蓋群體基本飽和，醫保收入增速放緩；從支出端看，人口老齡化趨勢趨緊，醫保支出壓力持續加大，可以說，相關部門扶持發展商業保險，並使其成為社會保障力量的重要補充勢在必行。

在基本醫療保險保基本的原則下，商業保險在更多的健康需求細分空間都大有可為，據賽柏藍在會議現場的觀察，一批醫藥工業企業、商業企業、保險機構等已經就商業健康保險做出了各自的探索與嚐試。