邏輯醫學
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2019年1月11日的早晨，22歲的T君從睡夢中醒來，感覺渾身不舒服，然後就開始嘔吐。這是急性胃炎有犯了嗎？ T君還清晰的記得2016年，他有過類似的經曆，睡夢中被被肚子痛驚醒，然後就開始嘔吐。上次因為肚子痛合並嘔吐，去了急診室，但是醫生一輪化驗和檢查下來，診斷為急性胃炎，慢慢好起來就回家了。這次是先忍一忍，還直接去急診室呢？
T君正在猶豫之時，一陣胸痛襲來。這種胸痛是他之前都沒有體驗過的。他不僅感到胸痛，慢慢的肩膀和背部也出現了疼痛。於是T君撥通了911急救電話，通過急救車來到了我們醫院急診室。
這是一位22歲的年輕男性，因為嘔吐合並胸痛，並伴有背痛、肩膀痛來我院就診。病人昨晚喝了一些酒，之前也有過喝酒引起嘔吐的情況。但是從來沒有體驗過這麽強烈的胸痛，背痛和肩膀痛。當問及病人這次的胸痛程度時，他用顫抖的聲音說20（一般醫生詢問疼痛時，會讓病人按照疼痛程度從1到10進行打分，10分基本是是要疼死過去了。這個病人說20，可見這已經是他這輩子經曆過的最疼的情況了）。
病人為什麽會有這種劇痛呢？
是劇烈嘔吐導致了食道破裂嗎？病人這麽年輕應該不會心梗吧？莫非病人有一些先天性的缺陷，主動脈夾層破裂？這些都是臨床急症，需要在短時間做一個判斷。其中最容易，快捷的就是給病人做一個心電圖。但是，病人疼的身體都在發抖，很難得到一個高質量的心電圖。於是，在給病人吸上氧後，打了一針嗎啡止痛針和一針止吐藥。病人稍微好轉一些了，就立馬給病人做了心電圖。
很快，心電圖出來了。心內科的專家們來看看。
這個心電圖需要STEMI Code（心梗）嗎？
STEMI CODE：指的是有ST段抬高的心梗（ST-elevation myocardial infarction）。如果激活這個CODE，心髒介入（Cardiac Cath Lab）的全班人馬就都會到位，隨時可以給病人做心髒介入的診斷和治療。
咋眼一看這個心電圖，很容易被V1到V3的倒置的T波所吸引，但是這個不是STEMI的直接證據；再仔細看看發現，在II，III，aVF這三個導聯上有ST段的抬高，伴有aVL明顯的ST段壓低。這提示心髒下壁的梗死。在聯係了心髒介入醫生，確定並激活了STEMI CODE。
心電圖的報告：EKG changed to sinus arrhythmia with IRBBB, early repolarization, minor ST segment elevation in the inferior leads and ST depression in AVL.
等等，不是還懷疑病人有食道破裂和主動脈破裂嗎？
“時間就是心肌”，在確認這是一個急性心梗病例之後，最重要的就是要送病人去心髒介入實驗室做心髒介入診斷和治療。但是，食道破裂和主動脈破裂也是急診，萬一診斷錯了，也是耽誤病人的治療，後果非常嚴重。所以，在送病人去心髒介入實驗室的途中，以非常快的速度給病人做了胸部的增強CT掃描。這個CT掃描是“一石二鳥”，可以同時診斷/排除食道破裂和主動脈破裂。CT掃描一結束，立馬給影像科醫生打了電話，優先診斷這一病例。所以，病人到達心髒介入實驗室後，在做介入準備的時候，CT掃描的報告就出來了。食道破裂和主動脈破裂都排除了。
這麽年輕，難道真的心梗了？心髒介入的檢查結果如何？
在排除了主動脈破裂之後，心髒介入醫生就可以放心的對病人進行介入檢查。檢查結果也很快就出來了，發現病人的確是急性心梗，原因是有一個血栓的栓子堵塞了90%的心髒前降支動脈（LAD）的近端。II，III，aVF這三個導聯上的ST段抬高常見於右冠狀動脈（RCA）的疾病，但是這個病人的RCA動脈是正常的，其它的心髒動脈都是正常的。原因很可能是該病人的LAD動脈覆蓋了部分本該由RCA支配的一些心髒下壁的區域。當LAD動脈近端堵塞時，遠端的缺血會最明顯，心電圖看起來像是RCA動脈引起的心肌梗死。
這個血栓栓子可以通過介入取出來嗎？
心髒介入取出血栓栓子是可行的。但是，這個是不是對病人最好的治療方法呢？因為是在LAD的近端，所以也是心髒動脈搭橋的手術適應症。在和心胸外科討論之後，最後還是決定采用介入取栓的微創治療。微創手術非常順利。2天後的心髒血管造影複查顯示血栓清楚的非常幹淨，很快病人恢複便出院了。下麵這個是病人出院時的心電圖：
II, III, aVF導聯和aVL導聯明顯改善
殘留有不完全的右束支傳導阻滯
病人出院時，心電圖上仍有不完全的右束支傳導阻滯（IRBBB），這是怎麽回事？
心髒就像是一幢房子，心髒肌肉就是房子的骨架，血管相當於房子裏的管道，而電生理就相當於房子裏的供電設施。前麵我們討論的是房子管道的問題，現在來看看房子的供電問題。心髒的發電廠位於右心房的竇房結（Sinus Atrial node）。正常人的發電廠供電都是非常保質保量，並且非常準時的供電。竇房結激活之後，電信號會傳導到房室結（A-V node），稍作逗留之後，基本同步的傳導到左心室和右心室，使心室收縮完成泵血功能。而當心電圖上顯示右束支傳導阻滯（RBBB）時，提示電信號到達右心室比到達左心室慢了一拍，所以右心的收縮會稍慢於左心。類似的心電圖常見於有心肺疾病的病人，首次發現一般需要做進一步的心肺檢查和評估。聽起來，這似乎挺嚴重的一個事件，但是目前臨床上沒有發現RBBB有很顯著的不良後果。在排除明顯的心肺疾病之後，單純的RBBB基本定性為良性變化（Benign）。
80歲以上的老年人當中，RBBB的情況可以高達11%以上，但是在年輕人裏RBBB還是比較少見。這位小夥的血管梗塞在LAD血管，而LAD血管有室間隔分支，在梗塞之後這些小分支也受累了，影響了心髒神經束支的氧供，造成不可逆的神經損傷。心電圖上就顯示出IRBBB。這個殘留下來的IRBBB不需要處理，一般臨床隨診觀察就可以了。期待病人數月後的心電圖表現。
圖片來自Medmovie
20歲的小夥，沒有任何高血壓，糖尿病等情況，真的就得了心梗，而心梗的原因在於一顆不起眼的"小小血栓"。大多時候，血栓來自下肢，通過下腔靜脈到達右心房，右心室，然後栓塞到肺部。由於肺部的呼吸功能有很大的潛力（即使隻有一側的肺髒功能正常，人也可以正常生活），所以小血栓對人體大多時候是沒有影響的。而這位小夥很可能有房間隔的缺陷（ASD/PFO），小栓子從右側心髒，進入到了左側心髒；非常不幸的是小栓子剛剛離開心髒就進入到了供養心髒的重要血管裏（LAD）。小栓子進入了非常重要的小血管，它的危害就馬上被放大了，造成了供養心髒的血管的90%的堵塞，釀成了心梗的悲劇！這概率和中彩票差不多！
這個心梗完全是意外嗎？小夥真的很無辜嗎？
這一事件，基本上可以定性為意外。但是，這個小夥和其他人不同的地方在於：雖然他年齡不大，但是已經有好多年大麻吸食史。雖然最近加拿大都全國通過了大麻的合法化，但是大麻的很多副作用目前認識還不足。隨著大麻使用的人群越來越大，使用的劑量越來越大，更多的副作用也將會暴露出來。
最新的一些回顧性的大麻和心梗相關的研究表明：娛樂性大麻的使用可能會增加急性心梗的概率。
Take Home Message
總結：一顆小栓子差點要了命
關注健康，遠離大麻
參考資料：
uptodate
圖片部分源於網絡
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博主引用別人的研究結果，“娛樂性大麻的使用可能會增加急性心梗的概率”，而這個20歲小夥兒正是有好多年大麻吸食史的特殊案例，憑什麽說博主顛倒黑白呢？你如有數據表明兩者無關，盡可以拿出來探討，不好在這裏進行攻擊。