慢性腎功能衰竭

　　慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰）是由多種腎髒疾病引起的慢性持久性腎功能減退，導致代謝產物在體內瀦留、水電解質及酸堿平衡失調、呈現全身多係統症狀的一個臨床綜合征，是腎髒及與腎髒有關疾病的最終歸宿，預後嚴重，是威脅人類健康和生命的重要疾病之一。據美國衛生經費管理署資料顯示，20世紀末美國已有近30萬例慢性腎衰患者，我國每年約有13萬人發生慢性腎衰。雖然血液透析、腹膜透析及腎移植術的開展為慢性腎衰的治療提供了新的途徑，延長了患者的生命，但由於存在費用高、腎源不足及各種並發症的問題，在發展中國家尚無法普及。因此，積極尋找延緩慢性腎衰進展的非透析療法（包括中醫藥）仍然是當前一項重要課題。根據其臨床表現，慢性腎衰屬於中醫學的“關格”、“腎勞”、“溺毒”等病證的範疇，其病位在腎，由於慢性腎衰時腎之升降開闔失常，精微不攝而漏出，水濁不泄而瀦留，濁陰鬱滯，病理產物遂成致病因素，髒腑受害與濁陰彌漫互為因果，形成惡性循環。因此，中醫治療慢性腎衰，應注重考慮以下幾個方麵：
　　
　　1 祛濕化痰以清泄濁邪
　　
　　飲食入胃，如脾胃運化失健，腎司開闔無能，升降出入失常，則飲食不化精微，轉為水濕，凝聚成痰，鬱滯成濁，故治療應祛濕化痰泄濁，常選用半夏、陳皮、茯苓、竹茹等。其中，半夏燥濕化痰和中，配合陳皮理氣化痰，氣順則痰化；茯苓化濕健脾，濕去則痰消；竹茹清熱化痰和胃。若痰濁上擾心神，蒙蔽清竅，患者出現嗜睡、朦朧等症時，則配合菖蒲、遠誌、鬱金之類化痰濁而宣清竅。在實踐體會，祛濕化痰泄濁方藥，配理氣之品每有相得益彰之妙，因理氣之品能使氣機宣暢，三焦通調，從而協同他藥起泄濁之功。惟本病患者正氣已虧，理氣藥不宜過於香燥猛烈，除陳皮外，可酌情選用枳殼、佛手、香櫞皮之類。
　　
　　2 清熱解毒以專治標實
　　
　　濕濁不得正常排泄，鬱滯體內，久則易從熱化，釀成邪毒，濕熱與邪毒膠著，遷延難解，且久病體虛，常易重感外邪，邪氣入裏化熱，也急當清解，故清熱解毒也是泄濁之常法。否則，邪氣越來越盛，致病勢急轉直下，造成危候。對這種證候常選用黃連、槐花、六月雪、土茯苓、金銀花等。其中黃連清熱解毒又能化濕止嘔，若兼惡心嘔吐，口氣臭穢之時用之甚為合拍。六月雪、土茯苓有清熱解毒、化濕降濁之功。
　　
　　3 活血化瘀以通暢經絡
　　
　　慢性腎衰病情纏綿，久病入絡，久虛必瘀，氣虛運血無力致瘀；陰虛灼血為瘀，總使腎絡瘀阻而絡傷，絡傷血溢故尿血，故多種腎髒疾病如腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病在發展到慢性腎衰之前即有鏡下血尿或肉眼血尿，既出血必有凝止，離經之血便是瘀，此亦絡傷血瘀之謂。既有瘀血，必用活血化瘀。現代醫學所指腎髒疾病中腎小球彌漫性增生、纖維化改變、腎盂腎盞的炎性增生、斑痕狹窄、腎實質纖維增生也需活血化瘀以治之，在治療慢性腎衰時，常可加入丹參、赤芍、川芎、川牛膝、當歸等活血化瘀藥。
　　
　　4 通腑導濁以給邪出路
　　
　　慢性腎衰因腎氣日衰，胃氣趨敗，脾失升清降濁，腎失化氣布津，水液無主，泛濫無治，蘊藏於髒腑、肌膚而濁為。因腎失開闔，不能藏精泄濁，失於泄濁則肌酐、尿素氮等濁邪難除而堆積，濁邪犯中則惡心、吐逆；濁邪泛濫肌膚則見水腫。因此，泄濁當為急務，泄濁當以通腑為法。通州都（膀胱）之腑利濕泄濁，使濁邪從小便而去，多用淡滲利濕、清熱解毒藥如薏苡仁、茯苓、澤瀉、益母草等。通大腸清泄腸腑，使濁邪從大便而出，首選大黃，因其性味苦寒，為“氣味重濁，直降下行，走而不守”之品，據現代藥理研究，大黃的清熱解毒、瀉下作用能使血中氮質瀦留得以改善，但慢性腎衰胃氣趨敗，存得一分胃氣便得一分生機，而泄濁非一日之功，生大黃之苦寒清熱解毒、瀉下作用久用易損脾伐胃，且生大黃多使患者腹痛不適，故降泄腎濁，多用製大黃，其用量以不傷胃氣為度，使大便稀而不水瀉，每日解大便以兩次為宜，多用製大黃5～20 g取效，偶有無效者，方用生大黃。在泄濁的同時，多加入太子參、黃芪、茯苓、白術、雞內金、炒二芽等益氣健脾消食藥以時時顧護胃氣，以防泄濁而損傷脾胃。
　　
　　5 益腎健脾以扶助正氣
　　
　　治療腎衰務必注重改善脾腎功能。因為，腎為先天之本，為人體元陰元陽之所在；腎為水髒，具有主持水液的功能，腎陽的氣化是全腎水液代謝的原動力，也是人體代謝產物排出體外的必經之道，無疑是最重要的。脾為後天之本，氣血生化之源，主運化、升清、統攝，為水液代謝的樞紐。因此，如果腎陽的氣化功能失常，就會影響水液代謝和分清泌濁的正常進行，導致濕濁內留，清濁相混，乃至化熱生毒，生風動血，痰熱內生，濁瘀互結，蒙神閉竅，傷害五髒，出現慢性腎衰的一係列臨床症狀。另外，脾腎功能的好壞關係全身各髒腑對水液代謝的影響。現代醫學研究證明，腎髒受損部分的功能可由健存部分代償，使生命活動得以繼續。根據中醫髒腑相關學說可以分析推理，腎髒自身的功能可影響其他髒腑的水液代謝功能，如肺通調水道、脾運化水濕、肝髒調暢氣機使氣行血行。因此，慢性腎衰的治療要強化脾腎功能，常用健脾益氣、和胃降逆之品，可選用香砂六君子、黃連溫膽湯加減，藥如太子參、白術、茯苓、山藥、苡仁等平補之品以健脾益氣，無溫燥傷陰或滋膩傷陽之弊。常配合雞內金、廣木香、砂仁、陳皮等以助脾胃運化。在臨床上應遵循“善補陽者必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之原則，在滋腎陰的同時兼顧腎陽，藥選菟絲子、巴戟天等，且菟絲子、巴戟天能雙補脾腎之陽氣，溫而不燥，有溫養脾腎以生“少火”之功，應慎用肉桂、附子等溫燥之品，以免傷陰助熱。
　　從現代醫學的客觀指標來看，慢性腎衰的各種感染、蛋白尿、氮質血症等均屬於中醫濕熱濁毒的臨床證候。現代藥理研究也表明，清熱利濕解毒中藥不僅具有抗菌、抗病毒作用，還可以通過激發非特異性免疫功能，抑製過度的炎症反應，從而改善組織的炎症損傷。又如濕熱內蘊、熱傷血絡、瘀血內足的慢性腎衰患者，現代醫學檢測發現有血液流變學的異常改變、血小板凝集功能增高等。活血化瘀中藥具有降低全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原的作用，能改善血液高凝狀態，促進微循環，消除水腫，有利於變性腎細胞的逆轉和殘存細胞的修複，這些藥理作用正好與中醫學“血不利則為水”的理論相吻合。