| 美國的醫療體係出了很大的問題，這是眾所周知的事實。最近，隨著競選的日趨熱化，加上Michael Moore的電影的推波助瀾，這個問題再次被推到媒體的前沿。美國這個世界第一經濟大國，竟然有高達16%的人口沒有任何醫療保險，而即便有保險，人們也經常要麵對被保險公司拒付而陷於巨額醫療費用的黑洞的危險。有研究發現，在最近幾年申請破產的人中，有很大一部分申請人破產的原因正是因為各種各樣的醫療費用的堆積。病有所醫，這個長期以來人們引為生而享有的權利，在這個國家似乎正在成為一個elusive dream。 到底是什麽地方出了問題呢？直接的回答肯定是，保險太貴！是啊，很多收入較低的人不買保險，就是因為他們的雇主不提供affordable的保險項目，而雇主之所以不提供這項福利，也是因為他們不能買到廉價的保險吧(這在中小企業是很常見的)！於是，很多人不得不以個人身份購買廉價的保險，而這些所謂的low cost保險，往往是最容易出問題的。我在最近一期的People 雜誌看到一篇文章，講到幾個被保險公司拒付的案例。其中一家人在買了廉價保險不到兩周，兒子就被發現心髒上有個洞，要做大手術。想不到，他們的保險隻付了最初的四萬美元，就到頂了。原來他們沒有仔細看保險合同上的小字！後來他們起訴保險公司，得到一百九十萬美元的賠償，算是得到了好結果。另外一個單身母親，自己是在校學生，以學生身份買到一份保險，但就在兒子需要癌症化療的時候，她被告知，因為她在保險申請上沒有按要求填寫她以前的一些健康狀況(如她沒有報告她曾經服用抗抑鬱症的藥物這一事實)，所以她的保險被取消了。走投無路的情況下，她最終申請到了Medicaid，並為兒子成功完成了化療和其他療程。當然，也不是所有人都能得到這樣的happy ending - 另一位癌症患者，在入院治療的時候被告知，他的保險隻能支付很少一部分費用，其他都必須他自己掏腰包。他死後留下了50萬的債務(為了讓妻子不被債務拖累，他提議和她離婚，但遭到拒絕)。到現在為止，他的妻子還在和保險公司打官司。 這些惡夢般的經曆想來是任何人都不願麵對的。可是，仔細想想，這能完全怪保險公司嗎？當一個剛剛買了保險幾天的癌症病人一天的化療費用高達一萬美元時，保險公司不願意付保好像也是可以理解的吧(當然，這是小概率事件，保險公司的商業模式決定了保險公司在一般情況下是穩賺不賠的)。從另一個角度來講，如果你的拒付是因為你沒有仔細了解你的保險的各種條款，好像完全怪保險公司也說不過去吧。這樣說來，罪魁禍首似乎是因為日益上漲的醫療費用了。據統計，2004 年美國人用於各種醫療服務的費用占GDP的16%(而法國人的醫療費用隻占GDP的10%)。也就是說，每年美國人花在醫療上的錢超過了花在吃飯上的錢！ 那麽，為什麽醫療費用會居高不下呢？有人說，是因為美國的醫生賺錢太多了，抬高了醫療係統的成本。確實，美國的醫生的收入在全世界一直是領先的，2003年美國收入最高的職業中，醫生占了前四位(麻醉師 -平均$306，000，外科 -$255，000，產科，$233，000，最一般的primary care physician，即家庭醫生，平均收入也有$150，000) ，相比之下，歐洲的醫生平均收入隻在$60，000 到$120，000之間！這是為什麽呢？是美國醫生的市場價值更高嗎？還是因為他們的投入更高，所以可以demand更高的回報呢？眾所周知，在美國要做開業醫生，必須經過漫長的十年寒窗，從大學畢業後進入醫學院，至少要讀3-4年，如果選擇作專科醫生就還要更多。然後是考實習生(Intern)，接下來就是地獄般的住院實習生涯(請看電視劇Grey's Anatomy對實習醫生生活的生動寫照，盡管很多業內人士批評該劇不真實--實習醫生每周工作70-80 小時，根本不會象劇中所寫那樣經常have sex！)，三年五年過後，如果你幸運地通過了考試，這才有資格開業或者到醫院工作。也就是說，從18歲高中畢業後，至少還要10年的教育和專業訓練才能當上一般的醫生。加上昂貴的醫學院學費，很多學生從醫學院畢業就是負債累累。據統計，醫學院畢業生平均的學生貸款債務在16萬元上下！在美國學醫，的確是一個投資大，收益慢的選擇！相比之下，其他的職業如會計，計算機，工程師的投入就要少得多，一般要求也就是本科畢業，最多再加上一個碩士學位，本科畢業後兩年時間足夠了。這也是近年來醫學院招生比以前困難的原因吧。 問題是，這種高成本的投資真是有必要的嗎？很多國家對醫生的專業訓練要求比美國的低(極端的當然是以前的中國，大專畢業也可以看病人)，但他們的醫療水平似乎也不比美國的低到哪兒去(根據WHO2000年的調查，美國的醫療服務水平隻在全球第38位，遠低於法國，英國，甚至比古巴好不了多少)。你也許會說，這種嚴格的專業培訓是保證醫生質量的必要前提。可是，你可能也不會否認，很多family doctor可能根本一輩子也用不了他在醫學院學習的東西的一小半，因為他們成天對付的都是一些常見的小毛病，感冒啦，過敏啦，打預防針等等，遇到麻煩點的案例就會推到專科醫生那兒去了事。可是他們還是要在同樣的體製裏麵熬上十年才能拿到通行證！ 從某種意義上來說，這種overpreparation，是美國社會對人的生命賦予高度價值的體現。不怕一萬，隻怕萬一，誰願意自己的醫生在需要某種專業知識的時候大腦空白呢？ 美國的醫療體係的高度專業細分，也是導致高成本的重要原因。另一方麵，各種新的診斷設施如MRI, CT Scan的發明也導致了更多更繁瑣的檢查。有時為了確診一個小毛病，醫生可能翻來複去作好幾個檢查，查血，查尿，查心電圖，等等等等。而往往這些檢查要送到獨立的lab去process，有時要很長時間才能得到結果！這些都是提高成本的原因。那麽，為什麽非要作這些檢查呢？答案還是一個：因為美國人把生命看得太重了！如果醫生或是醫院在診斷或者治療中出了錯，他們將會付出昂貴的代價！ 我認為，美國醫療成本的高漲，有另外一個不能忽視的原因，就是它的司法製度對弱者的過度保護。這樣說也許有犯眾怒，但美國的司法係統是全世界最慷慨的，這點大概不會有疑義吧。還有哪個國家會給在麥當勞被咖啡燙了手的老太太幾百萬的賠償？醫療事故的賠償，更是動輒幾百上千萬。站在受害者的角度來說，再多的賠償也不能讓人死而複生，多多益善也是可以理解的。但是否應該有一個限度呢？因為這樣做的直接後果就是，醫生和醫院為了保護自己，不僅會把本來簡單的診斷和治療複雜化(以便減少錯誤的可能性)，而且每年需要付劇額的Malpractice保險！在有的地區(如福羅裏達)，有的專業(如產科)的醫生每年要付高達十萬美元的保險！這樣作的直接後果就是提高了醫療係統的成本 --羊毛出在羊身上嘛！有的地方由於產科醫生的malpractice 保險高的出奇，導致婦產科醫生嚴重缺乏，最終結果當然是尚在提供這項服務的醫生身價上漲了！ 我不是醫學界人士，我的這些看法隻是個人的觀察和推想，完全沒有權威性。但我想，美國的醫療療體係要想走出陷入的怪圈，必須從根本上改變它的經營模式。從那裏開始呢？也許，如果司法體係在判決賠償的時候有一定的限製(布什政府正在推行的一項改革就是要設立民事訴訟賠償的上限)，醫生和醫院就不會需要購買高額的malpractice保險；如果醫生們不需要作各種無謂的檢查，那麽診斷成本也許會大大降低。。。當然了，保險公司仍然是一大罪魁禍首，如果不是它們在中間製造各種行政瓶頸和官僚體係，醫療係統的效率會大大提高，從而降低成本。這樣也許會讓保險價格下降，而更多的人就能夠購買保險。。。(現在有一些新的醫生組織開始試驗拋開保險公司的模式。他們完全不依賴保險 公司的服務。因為省掉了很多不必要的paperwork - 這是醫生和醫院的一大成本 - 他們的服務收費比一般的診所要低，而且可以提供更個人化的服務)。不過，說起來容易，做起來難！美國的這套體係已經運行了幾十年，而那些大保險公司和大製藥公司(也是高成本的醫療係統的一個原因，不過本文已經不能再詳細寫它了)在國會享有很大的勢力，因此改革的阻力相當的大。也許，真的要到了這個體係瀕臨崩潰，才會引發真正的改革？ 那一天要等多久才能到來呢(這讓我想起以前學的關於帝國主義“垂而不死，腐而不朽”的結論來了！) |
