醫學偵探
	文章來源: 落花飄零 於 2008-02-25 17:46:25

這幾天收了一個年輕的I型糖尿病病人，被家人發現昏迷在房間裏，EMS到達的時候發現學糖非常低。這個病人的門診紀錄發現病人最近頻繁的發作低血糖，雖然把他的胰島素用量一再降低，仍然數次因為發作低血糖被送到急診。 低血糖有很多鑒別診斷，病人收進來以後，自然是一步步work up。在診斷過程中，發現病人在入院時血中胰島素濃度偏高，入院以後，胰島素濃度逐步降低。同時測試的c-peptide濃度卻一直很低。這時候我們對病人就產生了懷疑。 I型糖尿病的原理，是胰島細胞自身免疫破壞，導致體內沒有或者很少胰島素，所以絕對需要胰島素治療。這類病人的血胰島素水平應該是很低的。因為病人接受胰島素注射，所以病人較高的胰島素水平會導致診斷的混淆。聰明的科學家於是又研究出對C-peptide的測試。 C-pepetide是人類胰島素在激活之前需要被切割掉的一段蛋白質結構，自己的胰島分泌多少胰島素，就會有多少C-peptide被釋放出來。所以C-peptide能夠準確地告訴我們病人自生胰島素的能力。 回到這個病人。他的C-peptide水平很低，胰島素水平卻偏高，這中間的差異就是他人為注射了過量的胰島素。他現在的胰島素治療劑量非常低，是絕對不可能導致這樣的嚴重低血糖，入院以後我們給他固定劑量的胰島素，他的血胰島素水平逐漸降低，血糖也穩定下來。 我開誠布公地把我的想法和懷疑告訴他，把我們的數據給他看，然後耐心地開導他，終於慢慢地撥開了蒙在事實外麵的疑霧。因為自幼糖尿病，他對糖尿病的並發症恐懼至極，所以每天都要反複檢查自己的血糖，如果稍為高一點，他就給自己注射胰島素，然後馬上再檢查，如此循環，一直到血糖低到危險的閾值，或者到昏迷為止。這是一種類似OCD的表現，隻是更加極端和危險。我們請了心理治療師，但是這種心理疾病往往非常棘手，網上文獻顯示治療效果很不如意。 記得申請住院醫生的時候，我在自己的PS上說，喜歡醫學，是因為從小喜歡看偵探小說，醫學如神探，追溯蛛絲馬跡，發現匿藏的隱情。有意思，有意義。