【原創】我眼裏的加拿大醫療係統3-病人的進階

三部分的文章其實斷斷續續寫了兩個周，前麵有些“費力但不為討好”地長篇大論加拿大的醫療係統和背後邏輯，都是為了這最後一部分：拋磚引玉地談自己作為病人是怎麽摸索運用加拿大的醫療資源的。

免責聲明：本文內容僅為個人經驗分享，隻作為參考或討論的素材，請批判性地閱讀，您須對任何自主決定的行為負責。

• - 本來不用說的話：尊重醫生的意見 尊重醫生的意見 尊重醫生的意見（重要的事情說三遍），涉及專業的一定要完全follow。之前上網看別的同胞分享個人經驗，抗生素隻用半個療程，我看到的時候心裏一緊。抗生素的應用原則是，不輕易用（有嚴格指征），但是一旦用就是全程足量，因為非全程、非足量的應用，相當於給自己培養超級殺手。就跟每個人的拳擊抗打擊能力都不一樣類似，同一批細菌對同一種抗生素的抵抗能力也可能不一樣，非全程、非足量的應用的話，一些弱的細菌已經被殺死，但是一些比較強壯的還在苟延殘喘，這時候停藥，讓強的生存下來，相當於幫他們完成了一次篩選，下次再複發的時候就是加強版了，如果又再來一次吃半個療程，你又幫他們選了一次“強中自有強中手”，風險又一次遞增。其實類似的“病人有自己主意”的例子很多，可能的部分原因是病人不信任自己醫生的專業意見，我自己的看法是，醫生之類的專業群體，確實也有犯錯的可能，但是接受嚴格專業培訓的專業人士，犯錯的可能性是比普通人低得多的。所以，與其“隨心所欲”，我建議不如用另一位專業人士的意見推翻自己不信任的觀點。

分割線：如果您完全尊重醫生意見，覺得沒必要“瞎操心”，完全無可厚非，如下內容您不必再浪費時間看了。

• - 但是，“另一位靠譜的專業人士”不會在關鍵時刻不請自來、英雄救美，所以，要充分利用加拿大的免費醫療資源，不要把所有雞蛋都放在一個籃子裏，自己打造“有限的多樣性”。比如，我自己有家庭醫生了，但是也一定會探路、開發住所附近的其他walk in clinics作為備選，家庭醫生最大的優點是對我全家的個人健康狀態尤其是慢性病的曆史非常清楚，做診療會更全麵地考慮，但是家庭醫生總有not available shortly或者觀點被自己腹誹的時候，外麵walk in clinics很多，我會盡量挑一些自己覺得也靠譜的備選。
• - 而且，重大決定最好要有second opinion，別看咱們華人同胞對加拿大的醫療橫挑鼻子豎挑眼，但是真遇到事了，大多數人就“認命”了。其實跟國內一樣，這邊對醫療尋求second opinion，也是合理合法的，如果遇到重病大病，自己心裏沒譜的，完全可以自己再預約另一位醫生看看有沒有不同意見。
• - 那麽，一個很現實的問題，怎麽選擇不錯的醫生呢？我自己有幾個點：
  • - 選擇友善、（盡量）沒有偏見的醫生，別以為這是廢話。我自己的經曆：我以前常去一位同胞全科醫生那裏，有一次我在診室剛等到ta，寒暄兩句，突然ta的助理進來，好像是有什麽文件需要ta簽字，可能是因為ta也知道我是前同行，而且一直很配合ta，慢慢地也“不把我當外人”，ta邊簽字就邊罵罵咧咧地跟助理說，“剛才那個女人走了沒有？”，“走了”，“那個神經病，神神叨叨的，是不是有毛病啊？下次她再來你把她分給x醫生啊！”，那助理一臉訕笑地應著，我之後就很少去那裏了。
  • - 選擇醫生之前或者拜訪 walk in clinics結束後，上他們網站看醫生簡介，上RateMDs看評價。但是，不要隻看評分高低，仔細看看下麵的review，評分低的不一定就不適合自己，反之亦然。我以前遇到過一位牙醫，RateMDs上的review有點不堪入目????，不止一位病人說ta說話rude，但是說技術差的很少，我自己的親身體會是，因為文化原因，有時候確實顯得不太禮貌，比如，跟ta熟了之後，看到病人口周長瘡，會斷言是因為你平時吃東西不注意，然後劈裏啪啦“不能隨便亂吃，口腔的病很多時候是被其他器官引起的”，我在旁聽了都是一頭汗。但是ta的優點是持續學習能力強，一些小的新技術引進得比較快，有一些對我幫助挺大的，所以我也時不時“應需”去找ta幫忙。
  • - 病人也可以私底下實例考核醫生的，尤其是不太熟悉的時候，例如，我去找比較靠譜的walk in醫生作為家庭醫生的補充的時候，我會挑自己熟悉的病（非醫療背景的可以挑自己或者家人的慢性病）去谘詢，如果新醫生給的意見和自己信任的其他醫生接近，一般就是比較“靠譜”的醫生（至少覺得靠譜，也很重要）。但是，隻在需要/發病的時候去考核，盡量不擠兌醫療資源。
  • - 因為全科醫生不少都是第一代移民，而且很多以前在其他國家的時候都是專科醫生，熟了之後，是可以在聊天的時候問問ta在以前國家的專科的，如果你遇到以前內分泌科的醫生，那就是糖尿病、甲亢甲減病人的寶啊，即使這位醫生沒有在加拿大做內分泌專科的資質，以前的經驗也是寶貴的，其他專科也類似。而且，這些年因為財政壓力，加拿大很多省都在把本屬於專科醫生的一些常見病的診斷和治療“下沉”，這樣全科醫生的執業範圍在擴展，以前有專科背景的全科醫生在這方麵有不小的優勢。我過來加拿大才數年，已經遇到四位有不同專科背景的全科醫生了，我自己尋求醫療救助的時候也會考慮這點。
  • - 如果對全科醫生的以往背景一無所知，在RateMDs上也沒有有價值的發現，也沒打聽到口口相傳的口碑，那第一次拜訪就隻能找“老大夫”了。因為family medicine涉及麵極廣，相當於小百科全書，很多知識的運用是需要常年的積累和訓練才會熟練起來，所以，如果不考慮學習能力的顯著差異的話，年資越長的犯錯的幾率更低一些。順便提醒一下，專科醫師就未必如此，有些年輕的也很厲害。
  • - 在通過全科/家庭醫生約專科醫生的時候，可以自己google當地名醫的信息，如果ta有自己的私人診所，把聯係方式打印出來，讓自己家庭醫生refer，這個其實也是你的權利。對家庭醫生來說，即使那位專科醫師他不熟，也是可以自己讓助理上網google，幫忙聯係的。但是，如果這位名醫沒有自己的診所，隻在醫院上班的話，一般就隻能盡量約到這家醫院，而不是指定某位醫生了，而且成功率不太高。
  • - 另外，我以前看新聞，居然有人被沒有行醫資質的假醫生騙過，其實，在安省去https://www.cpso.on.ca/，在魁省去http://www.cmq.org/bottin/index.aspx?lang=en&a=1，在BC省去https://www.cpsbc.ca/physician_search，在Alberta省去http://www.cpsa.ca/，在美國去https://doctorfinder.ama-assn.org/doctorfinder/disclaimer.do，都可以查某位醫生的行醫資質。遺憾地說，我還真用這些數據庫查到過在我麵前冒充醫生的人。
• - 除了選擇自己信任的醫生以外，看病要有自己的思路，嚴肅問題醫生為了patient care和規避風險，無法拒絕。比如，你長期吸煙，人到中年，最近幹咳頻繁，甚至有咯血，即使遇到不靠譜的醫生，隻要你堅持，並且明確提自己google了一些信息，deeply concerned自己是不是肺癌，他們是不敢拒絕進一步檢查的。但是，需要強調的是，你必須實事求是。
• - 重病大病要google相關信息，打印出來，提關鍵問題。別以為就咱們華人焦慮自己的健康，我朋友在加拿大行醫，ta是遇到過本地西人打印了7頁google的相關信息來谘詢的。
• - 我在前麵談過為什麽在加拿大看病的等候時間長，除了我們不可改變的“政府投入”以外，我們也可以在力所能及的範圍內提高自己看病的效率：
  • - 如果你英文不錯的話，盡量找西人醫生，避免紮堆（參考前麵“按簽約家庭數”計費那段），大不了看病之前google一下自己症狀的英文，實在不行，拿著google translate跟醫生聊（別介意，我剛來也是這麽做的）。
  • - 給家裏老人找中文醫生，這個不用解釋。
  • - 訪問急診室。
    • - 急診室的等候時間應該是槽點最多的。根據之前的文章，急診室的等候時間長有相當一部分是可以避免的，也就是說，有很多病例本就不應該去急診室，白白耽誤自己很多時間。所以，先看看什麽情況下才應該聯係911或者趕去急診室。我翻了翻安省、魁省和BC幾個醫療機構分別給出的建議，基本上大同小異，拿安省的版本（引文1）來舉例：
      • - loss of consciousness （意識喪失）
      • - pain not relieved by pain medication（止痛藥無法緩解的疼痛）
      • - confusion（意識混亂）
      • - persistent, severe chest pain（持續、嚴重的胸痛）
      • - breathing difficulty（呼吸困難）
    • - 除此之外的情況，都盡量先聯係家庭醫生或者試試walk in clinics。
    • - 不過，憑心而論，加拿大的這些醫療機構給的建議都很有些“高屋建瓴”，我們看看美國National Institutes of Health (NIH)給出的建議（引文2）（果然是next level的，佩服）：
      • - Choking（窒息）
      • - Head injury with passing out, fainting, or confusion（頭顱受傷，伴有昏倒，暈厥或意識迷亂）
      • - Injury to neck or spine, particularly if there is loss of feeling or inability to move（頸或脊柱的損傷，尤其是有感覺喪失或者不能活動的）
      • - Electric shock or lightning strike（電擊或者被閃電擊中）
      • - Severe burn（嚴重燒傷）
      • - Severe chest pain or pressure（嚴重胸痛或受壓感）
      • - Passing out, fainting（昏倒，暈厥）
      • - Pain in the arm or jaw（上臂或者下顎疼痛）
      • - Unusual or bad headache, particularly if it started suddenly（非常態的或者嚴重的頭痛，特別是突然發作的）
      • - Suddenly not able to speak, see, walk, or move（突然不能說話、視物、行走或者移動）
      • - Suddenly weak or drooping on one side of the body（突然一側身體無力或者下垂）
      • - Dizziness or weakness that does not go away（不消退的眩暈或無力）
      • - Inhaled smoke or poisonous fumes（吸入煙霧或有毒煙霧）
      • - Sudden confusion（突然意識混亂）
      • - Heavy bleeding（大量出血）
      • - Possible broken bone, loss of movement, particularly if the bone is pushing through the skin（可能骨折了，運動喪失，特別是如果骨頭穿出皮膚）
      • - Deep wound（深部傷）
      • - Coughing or throwing up blood（咳血或者吐血）
      • - Severe pain anywhere on the body（身上任何部位的嚴重疼痛）
      • - Severe allergic reaction with trouble breathing, swelling, hives（伴有呼吸困難、腫脹、蕁麻疹的嚴重過敏反應）
      • - High fever with headache and stiff neck（高熱，伴有頭痛和頸僵）
      • - High fever that does not get better with medicine（服藥沒有好轉的高熱）
      • - Throwing up or loose stools that does not stop（無法停止的嘔吐或者稀便）
      • - Poisoning or overdose of drug or alcohol（藥物或酒精中毒或過量）
      • - Suicidal thoughts（自殺念頭）
      • - Seizures（驚厥）
    • - 如果還是不明白自己該不該去，還有一個辦法，打811，會有7×24的護士在線提供谘詢，可惜這次因為Covid-19（新冠肺炎），這條線很難撥進去了，估計得等疫情結束才會好起來。
    • - 如果你已經嚐試過家庭醫生或者walk in clinics，打過811， 最終還是在猶豫去不去急診室，說明病情多半不是危及生命的，其實針對非危及生命的急症，各地政府都是提供急診室以外的option的，Urgent Care Centres設立的初衷就是替急診室分流、針對urgent but non-life-threatening conditions的。這裏對“非危及生命的急症”的定義是（但不僅限於）“受傷，輕度燒傷，感染以及耳鼻喉疾病。” （引文3）。Urgent Care Centres裏的醫生跟急救室一樣，都是急診醫學專業的醫生。
    • - 為了更方便訪問，很多地方的Urgent Care Centres都有非常“親民”的網站信息，例如，網站上會實時顯示各Urgent Care Centre的等候時間。疫情期間，還有virtual (urgent) care，避免不必要的暴露風險。
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    • All in all，如果您覺得自己想要去急診室的時候，先看看上麵的指南（各類症狀）：
      • 1. 如果有必要，打911或者直接去急診室
      • 2. 如果沒有必要，聯係家庭醫生或者去walk in clinic
      • 3. 如果不確定，打811谘詢
      • 4. 如果希望被及時照護，但是又沒有生命危險（詳情見上），去urgent care
    • - 雖然說了這麽多，但是我還沒有自大到自認為能解決醫學權威們搞不定的事，所以，如果您看了這麽多，最終還是決定去急診室碰碰運氣，也沒問題，收藏這篇文章，在急診室邊等邊“臨時抱佛腳”，再做下一步決定也不遲。：）
• - 這次因為新冠肺炎突然被關注的加拿大nursing home和long term care，我過去因為種種原因，走訪了好幾個省的這類地方，對此有一些了解。住在nursing home和long term care裏的，多多少少都是生活自理能力有些差的老人，我見過好些是下地活動不便或者有些老年癡呆（Alzheimer's disease）的。和long term care相比，一般在nursing home裏的都是健康狀況更差的，尤其剛從醫院出院，還不能自理，需要醫護看著的很多都在nursing home，等條件穩定了再回家或者去long term care，所以，nursing home的護士配比一般會比long term care多，護理也更專業。Long term care裏起居有personal support worker幫助，如果行動不便的話，吃飯、就廁、洗澡都有人幫忙，一日三餐included，而且，一般都修在風景不錯的郊外，有室內花園，有小動物（寵物），我有一次從Alberta的一家long term care參觀出來，和煦的陽光下，門旁小樹林裏緩緩走出一頭鹿，真似童話之地！從費用來看，安省的long term care，兩人間、三人間大概$1,200~$1,300，好些老人的養老金+退休金差不多就能完全cover，單人間大概$2,200~$2,300，那就需要自付一部分了。可惜long term care這次被新冠肺炎衝擊這麽大，以後會怎麽樣就不得而知了。
• - 我最後想分享的是mental health care。我以前聽好些同胞私聊起“不知道老外怎麽那麽多有精神問題的？我們國內就很少”，其實這是一個誤會。之所以在加拿大經常聽媒體提起mental health，是因為這邊對mental health研究更深，明白mental disorder可能造成的社會和經濟成本增加，所以對這部分醫療的支持力度也大得多。拿最常見的抑鬱症來舉例，中國的抑鬱症發病率是4.2%，加拿大4.7%（引文4），相差不大。可惜的是，國內對mental health不隻是漠視的問題，不論是普通民眾還是醫生群體，都或多或少有對精神病人的歧視，所以國內有相當部分的抑鬱、焦慮、創傷後應激障礙之類的mental disorder，都沒有得到及時有效的治療。這次新冠肺炎以來，我在不少微信群或者論壇裏看到一些人的發言，我自己感覺有一部分可能是需要心理幹預的，可惜同胞圈裏絕大部分都沒有這個意識。因為重視，在加拿大，如果你覺得自己有精神或者情緒上的不同以往的經曆，都可以向自己的家庭醫生谘詢，整個診療過程的費用支持，和其他疾病類似。如果需要social worker，psychologist，psychotherapist的心理督導，一般需要公司買的補充商業保險支持。

出來時間比我長的老移民都或多或少地體會過，咱們華人“善財難舍”的風氣甚濃，我自己經曆的一些不太正麵的例子自不必提。不過在一個傳統中國人眼裏，“心懷天下”本就是中國版的greater good，出來後受身邊西人giving back to the community的感染，我自己也嚐試多做一些“自認為是”的實事。這也是我願意花點時間分享自己的有限經驗的原因，也更希望回到“拋磚引玉”的本意，讓更有經驗的同胞一起來“贈人玫瑰，手留餘香”。